別紙（基）平成２７年度　介護支援専門員実務従事者基礎研修記入注意事項受講申込書申込日平成　年　月　日１．基本情報　※申し込み内容の確認をする場合がありますので、必ずご本人がご記入ください。生　年　月　日ふりがな男・女昭和年　月　日平成氏　名事業所名事業所住所〒　-　事業所種別は研修課題の事例に合わせてください。電話番号ＦＡＸ番号（グループ編成の参考にさせていただきます。） □指定居宅介護支援事業所　□地域包括支援センター　□介護老人福祉施設　□介護老人保健施設　□介護療養型医療施設　□特定施設入居者生活介護事業所種別（該当する□にレ点） □認知症対応型共同生活介護　□小規模多機能型居宅介護　□複合型サービス確認のため岐阜県登録の方も記入 □その他（　）してください。介護支援専門員登録番号（８桁）（登録している都道府県名も記入）第号（）県介護支援専門員証の有効期間満了日平成　年　月　日実務経験年数（申し込み時点）年　ヶ月所持資格 □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師介護支援専門員の実務経験年数を記入 □理学療法士　□作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士　してください。1ヶ月未満の日数は切り上 □義肢装具士　□歯科衛生士　□言語聴覚士　□あん摩マッサージ指圧師げて記入してください。 □鍼灸師　□柔道整復師　□栄養士・管理栄養士　□精神保健福祉士グループ編成の参考にさせていただきま □訪問介護員　□その他（　）　（複数回答可該当する□にレ点）す。研修受講歴等研修名再研修受講状況 □有り　修了した年度（　年度） □なし（該当する□にレ点をつけ、修了年度 □有り　修了した年度（　年度）を記入してください。） ◎受講歴のある研修については、再研修、更新研修（実務経験者対象専門Ⅱ）、更新研修（実更新研修（実務経験者対象　専門Ⅱ） □修了見込み（27年度受講予定）必ず修了証書の写しを添付して □なし務未経験者対象）、実務従事者基礎研修で受講歴のある研修ください。については、必ず修了証書の写しを添付して下さい。 □有り　修了した年度（　年度）更新研修（実務未経験者対象） □なし２．日程選択 ◆受講希望の日程に○を付けてください。希望する日程に○を付けてください。日程及び会場日程第１希望会場の都合により、ご希望に添えない場合もございます。第２希望定員平成２７年５月９日（土）、５月２７日（水）、５月２８日（木）、６月３日（水）１２０名 A日程テクノプラザ　４階プラザホール平成２７年６月６日（土）、６月２４日（水）、６月２５日（木）、７月３日（金）１８０名 B日程羽島市文化センター　４０１大会議室受付期間等受付期間：２/２４（火）～３/３１（火）受講可否発送：４/７（火）必ず介護支援専門員証の写しを裏面に添付ください。