平成 年 月 日
墨田区長あて
「新分野参入人材育成支援」申込書
「新分野参入人材育成支援」を受けることについて以下のとおり申し込みます。
支援対象者となった場合には、その成果等を公表することに同意します。
代表者役職
氏名
事業者名
所在地
電話
ファックス
メール
ＨＰアドレス
資本金
従業員数
業種・事業内
容
主要製品・加
工技術
現在の主要な
取引先分野
今後参入した
い新分野
技術的強み
（付 加サ ービ
スも含む）
□現在新規営業を行っていない
□現在新規営業を行っている（以下の項目も記載）
営業活動の状
担当者の人数：
況（現在）
兼務する役職や担当業務（あれば）：
昨年の新規営業の実績（件数や概要）：
支援を受ける予
定の営業担当者
当申込に関する
担当者連絡先
役職（または担当）：
氏名：