受 付 印 平成27年度 市民税 の申告書 県民税 神 一 面 Ｊ GS09A A Ｆ GS09 - 1 55 区 56 57 64 整理番号 65 27 戸 市 長 年 月 日提出 79 カナ氏名 宛 生 年 月 日 80 添付資料 受 付 精 86 資 料 非免減 徴 収 実 額 税 通 翌 不 査 87 88 ７ 89 純 有・無 繰 90 越 91 損 92 失 93 103 フリガナ 現 住 所 氏 平 成 27 年 １月１日 の 住 所 □ 同上 給与の生ずる場所 または 給与の支払者等 − 収 ò 平 成 26 年 中 事 業 ③ 不 配 当 金 業 動 ④ 利 （ １ 月 ∼ 12 月 − 入 産 子 性 別 額 必 経 男 電話 自宅 ・ 女 番号 携帯 費 円 円 円 円 円 円 ⑥上 場 等 円 円 円 円 与 処 理 欄 に つ き 、 こ れ よ り 右 側 に は 記 載 し な い で く だ さ い 。 源泉徴収票のない方は こちらに記入してください。 円 ） の 収 入 金 額 要 世帯主 との続柄 円 ⑤株 式 等 ⑦ 給 世帯主 の氏名 生年 月日 ①営 業 等 ②農 屋号 ・ 雅号 職業 電話 Ë 名 ⑧ 公的年金等 雑 円 ⑨そ の 他 円 ⑪ 譲 ⑩ 渡 短 期・長 期 ⑫ 一 円 円 時 − − − − 104 営業 112 113 農業 121 122 不動産 130 131 利子 139 140 株式 148 149 上場 157 158 給与支払 166 167 給与所得 175 176 年金収入 184 185 雑 193 194 譲渡・一時 202 203 合計 211 円 円 円 ※ 控除の内容は裏面にご記入ください。 （ 作 成 税 理 士 Ë ó 収 入 が な か っ た 方 上記収入なし ✓ された方は、下記のあてはまる項目 ü （ 左に ） ô ✓ と記入をしてください。 にも ü １ □ 仕送り又は扶養されていた。 仕送り又は扶養していた人の（氏名） 給 与 （続柄） の ２ □ 遺族年金、□ 傷病手当、□ 障害年金等を受給していた。 ４ □ 貯蓄 □ 生活保護 □ その他（ ） õ 納付方法 月 給 日∼ 年 月 日 □ 児童扶養手当 ） 明 月別 月 給 １月 円 ７月 円 ２月 円 ８月 円 円 ９月 円 円 ３月 （住所） ３ □ 雇用保険を受給していた。 （受給期間） 年 月 月別 円 10月 ５月 円 11月 円 ６月 円 12月 円 ４月 賞与（ボーナス）等 円 合 円 細 計 ✓ をしてください。 給与収入がある方で、 給与収入以外の収入に係る市民税・県民税の納付方法について、 希望するほうに ü □ ò．給与から引落し（特別徴収） □ ó．自分で納める （普通徴収） ※ ただし、65歳以上の方は、 公的年金等に係る市民税・県民税を 公的年金等からの引落しによって納めていただきます。 平成27年度 区 整理番号 カナ氏名 ☆ 申告期限は 平成27年３月16日（月）です。 ☆ 申告期限の間際は、窓口が大変混雑しますので、 早めの申告をお願いします。 ☆ 申告書は郵送での提出を推奨しています。 ★各市税事務所 午前９時∼12時 午後１時∼５時 （土・日・祝を除く） 問 郵便番号 合 わ 市税事務所 市民税担当 せ ） （区役所代表） 先 電話 ñøù（ ※1 北神出張所（北神中央ビル７階会議室） 平成27年２月17日（火）∼２月20日（金） 午前10時∼12時 午後１時∼４時 ※2 北須磨支所保健福祉課事業室（地下鉄名谷駅２階） 平成27年２月９日（月）、 10日（火）、 12日（木）、 13日（金） 午前９時∼午後４時 ※3 西神中央出張所 平成27年２月２日（月）∼２月12日（木） 午前９時30分∼11時45分 午後１時15分∼４時 （土・日・祝を除く） 源泉徴収票などの添付資料 源泉徴収票・国民年金保険料や生命保険料の支払証明書 などは、この面にはり、市民税・県民税申告書といっしょ に提出してください。 科 ø 事 業 所 得 収 入 金 額 売 上 原 価 の 目 金 ① 円 荷 家 ② 円 水 事 消 費 ③ そ の 他 の 収 入 費 旅 円 ④ 小 計（① ＋ ② ＋ ③） 経 円 ⑤ 円 損 仕 ⑥ 円 修 入 金 額 期末商品（製品）棚卸高 ⑦ 円 差引原価（⑤＋⑥−⑦） ⑧ 円 減 料 価 地 利 賃 償 代 家 子 租 却 割 税 引 公 ù 事業専従者 目 造 運 道 光 費 交 通 期首商品（製品）棚卸高 給 算 経 書 科 売 上（ 収 入 ）金 額 熱 通 信 害 保 険 繕 消 耗 品 金 賃 カ û 円 費 キ û 円 費 ク û 円 費 ケ û 円 料 コ û 円 費 サ û 円 費 シ û 円 ス û 円 円 費 ⑨ 円 金 ア û 円 ソ û 円 費 イ û 円 タ û 円 賃 ウ û 円 経 ⑩ 円 料 エ û 円 専 ⑪ 円 課 オ û 円 所 得 金 額（ ⑨ − ⑩ − ⑪ ） 円 氏 名 続柄 生年月日 専従者控除をした場合に 記入してください。 雑 費 費 ア ∼ û タ ） 計（ û 従 者 従事月数 ・ ・ 月 ・ ・ 月 控 住 除 所 二 面 ② 額 セ û 差 引 金 額（ ④ − ⑧ ） 計 額 控 除 額 青色承認の有無 円 円 有・無 有・無 ú 事業税に関する事項 非課税所得・旧非 課税事業の所得等 開廃業年月日 年 月 日 開・廃 非上場分 譲渡・事業・雑 上 場 分 譲渡・事業・雑 先 取 事 引 上場株式等の配当 業 Ａ 収 入 金 額 û 目 株式等の 譲 渡 等 物 ・ 左の該当する 事項をそれぞ れûで囲んで ください。 雑 支払確定年月 平 Ａ 収 入 金 額 û 短期譲渡 長期譲渡 ・ Ｂ 必 要 経 費 û 損失額・被災損失額（白） 円 Ｂ 必 要 経 費 û Ａ − û） Ｂ 所 得 金 額（û 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 Ｃ 差引金額 Ａ Ｂ Ｄ 特 別 控除 額 û （û−û） û 円 Ｃ − û） Ｄ 所 得 金 額（û 円 円 円 円 円 軽減分 円 円 円 円 円 一般分 円 円 円 円 円 特定分 円 円 円 円 円 円 円 林 円 円 Ａ 収 入 金 額 û Ｂ 必 要 経 費 û 円 退 資産の種類 一般分 軽課分 山 円 事業用資産の 譲渡損失など 事業所等の 所 在 地 種 10 分 離 譲 渡 所 得 ・ 山 林 所 得 ・ 退 職 所 得 円 損益通算の特例適用 前の不動産所得 職 Ａ 収 入 金 額 û 円 Ｃ 差引金額 Ａ Ｂ Ｄ 特 別 控除 額 û （û−û） û 円 勤 続 年 数 年（ 年 月間） 円 普通・障害の別 普通・障害 円 Ａ Ｂ Ｂ 退職所得控除額 û Ｃ 差引金額（û−û） û 円 円 特例適用条文 円 Ｃ − û） Ｄ 所 得 金 額（û 円 Ｃ 所得金額（û×1/2） 円 損害金額 補てんされる金額 うち災害関連支出金額 円 ⑭医療費控除 ö 別保管 円 支払った医療費 円 円 国民健康保険料 後期高齢者医療保険料 所 ⑮ 社会保険料控除 得 国民年金保険料 円 円 源泉徴収票記載社会保険料 円 ⑯ 小規模企業 共済等掛金控除 差 円 引 ⑰ 生命保険料控除 か 円 旧生命保険料の合計 円 円 新個人年金保険料の合計 旧個人年金保険料の合計 円 れ 円 支払った掛金の合計額 新生命保険料の合計 し れ よ り 右 側 に は 記 載 し な い で く だ さ い 。 円 介護保険料 か ら 円 補てんされる金額 有・無 介護医療保険料の合計 円 支払った保険料の合計 212 処 理 欄 に つ き 、 こ ⑬雑 損 控 除 円 うち長期損害保険料 220 雑損控除 221 医療費控除 227 228 社保料控除 234 235 小規模 241 242 新生命保険 250 251 旧生命保険 259 260 新個人年金 268 269 旧個人年金 277 278 介護保険 286 生保料合計 296 ⑱ 地震保険料控除 る 円 金 円 287 288 生年月日 フリガナ 氏 額 ⑲ 配偶者について の記載欄 名 （配偶者）給与収入額 明・大 昭・平 ３ ・ ・ 297 298 （配偶者）年金収入額 円 円 （配偶者）障害者控除 □同居 地保料合計 303 長期 309 ３ 304 （別居の場合）住所 身体・精神・療育 認定 （ 級） （ 級） （ ） （特・普） □別居 310 318 配偶者所得 ⑳ 扶養親族（配偶者以外） 続柄 フリガナ 氏 名 同・別 続 柄 生年月日 続 柄 続 柄 続 柄 続 柄 ・ （ 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 級） （ 級） （ ） （ 特・普 ） （ ・ 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 （ 級） （ 級） （ ） （ 特・普 ） ・ 寡 学 322 扶普人 ２ ３ ４ ５ 寡婦（一般）寡夫 勤労学生 寡婦（特別） 324 控配 325 老控配 326 特定人 327 控 対 配 328 同老人 329 老 人 330 他扶人 331 332 333 年少人 334 未成年 ó 335 専配 336 専他 337 ・ 扶特人 特障 普障 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 級） （ 級） （ ） （ 特・普 ） ・ 321 323 扶 養 ・ 同特人 １２ （別居の場合） 住所 明・大 昭・平 □同居 □別居 ・ 319 本人 320 （別居の場合） 住所 明・大 昭・平 □同居 □別居 ・ （別居の場合） 住所 明・大 昭・平 □同居 □別居 ・ 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 （ 級） （ 級） （ ） （ 特・普 ） （別居の場合） 住所 明・大 昭・平 □同居 □別居 障 害 （別居の場合） 住所 明・大 昭・平 □同居 □別居 障害者控除 ・ （ 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 級） （ 級） （ ） （ 特・普 ） 専従者控除 347 348 346 住口 345 353 56 （別居の場合） 住所 354 税率 365 21 あなたが該当する事項に ü ✓ と記入をしてください。 û □特別障害者 □普通障害者 身体 ・ 精神 ・ 療育 認定 （ 級） （ 級）（ ）（特・普） □勤労学生 婚姻後 □寡婦（一般 ・ 特別） （学校名 → □離別（扶養親族 有） □寡夫（扶養の子 有 ） □死別 □未成年者 居住開始年月日 ÷ 税 額 控 配当割額控除 除 住宅借入金等 特別税額控除 株式等譲渡 所得割額控除 ｛ □生死不明 （平 ・ ・ 寄附金（市県） 366 367 ふるさと寄附金 377 378 市条例指定 388 389 県条例指定 399 （平成7年1月3日以降に生まれた人） 都道府県・市町村または特別区に対する寄附金 ） 356 ） 円 住宅借入金等特別控除可能額 兵庫県共同募金会、日本赤十字社兵庫県支部に対する寄附金 円 円 円 寄附金 税額控除 400 配当割 407 408 株譲割 415 円 兵庫県 条例 指定分 円 神戸市 円 二 面 ①
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