NTTグループ料金おまとめサービス申込書 NTTグループ料金おまとめサービス申込書お申込日 20 年月日 ①お申込者ご本人について必ずご記入ください ●本申込書は、「ＮＴＴグループ料金おまとめサービス」（ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本・ＮＴＴコミュニケーションズ・ＮＴＴドコモのサービス料金をＮＴＴファイナンスが発行するクレジットカードにて継続的にお支払いいただくサービス）のお手続きをいただくための申込書です。下記にて選択した通信事業会社御中 ●ＮＴＴファイナンスを経由して各通信事業会社へ申込みを行ないます。お申込内容について第三者に開示・漏洩することはございません。なお、本申込書のご返却はいたしかねますのでご了承ください。ＮＴＴファイナンス株式会社御中私は、貴社の月々の利用料金を、別紙記載の「クレジットカード支払規約」または「クレジットカード支払い申込みに際してのご案内」ならびに別紙「ＮＴＴグループ料金おまとめサービスに係る取扱いのご案内」を承諾の上、予め契約者の同意を得たうえで、下記のクレジットカードによって支払うことを申込みます。下記にて選択した通信事業会社の支払方法を下記のクレジットカードによる支払いへ変更するにあたり、申込情報および契約情報を私に代わり貴社より該当する通信事業会社へ届け出ください。フリガナご住所カード会員名（自署）会員番号 ※法人の場合は、法人名およびカード使用者名をご記入ください。 ※カード契約内容と異なる場合のみご記入ください。有効期限 ※新規にカードをお申込みの方はご記入不要です。月日中ご連絡可能な電話番号年（）－ ②決済を希望される通信事業会社の契約情報等についてお客様番号は、以下のいずれかとなります。 ※一括請求をされているお客様は、専用のお申込書がございますので、NTTグループカード事務局までお問合せください。お客様番号（電話番号または00で始まるお客様番号）キリトリ線す新でたにに ①カにごド記払入いのをカ希望ドすでるお通支信払事い業い会た社だ欄いをてごいる記ご入契く約だ情さい報についてはご記入不要ですカード会員との続柄フリガナご契約者名配偶者・他（いずれかをご記入ください □ 本サービスと同時に「＠/Ｍｙビリング」を申込む（継続する） □ 本サービスと同時に「＠/Ｍｙビリング」を申込まない（継続しない）ＯＣＮお客様番号 N （OCNサービスの場合） H いずれかの□にチェックしてください ※NTTコミュニケーションズからの単独請求の場合に限ります。ご請求番号フリガナカード会員との続柄ご契約者名配偶者・他（ TEL （）マイページのご登録はこちらから http: //506506.ntt.com /mp/ ＮＴＴドコモＤＣＭＸｍｉｎｉにご加入いただいている場合はNTTドコモのお申込みはできません。 0 ・「電話ご契約者」または「電話ご契約者の家族（配偶者、同居親族、親、子等）」・「電話料金等のお支払い者」 ※法人の場合は法人名をご記入ください。 ①または②のいずれかを左づめでご記入ください。 ①OCN 「お申込内容のご確認」に記載されている「N」または「H」から始まる10桁のお客様番号 ②「NTTコミュニケーションズ料金請求書/ 口座振替のお知らせ」に記載されているご請求番号ご契約者が法人の場合は、ご契約者名に法人名および代表者名をご記入ください。〒ご契約者住所・連絡先 ※カード会員のご自宅住所・連絡先と異なる場合のみご記入ください。携帯電話番号お申込者は次の方に限ります。） ※カード会員名と異なる場合のみご記入ください。マイページご登録・「請求書」「口座振替のお知らせ」等に記載されている「お客さま番号」・「ひかり電話ご注文内容のお知らせ」または「フレッツ開通のご案内」に記載されている「請求書お客さま番号」カード払いではN T T 東日本／ NTT西日本からのご利用料金内訳書は送付されません。インターネット上でご利用料金をお知らせする「@/Myビリング」をお申込みください。 ※「Ｎ」または「Ｈ」にマルのご記入がない場合は「Ｎ」とさせていただきます。（OCNサービス以外の場合）－カード払いでは N T Tコミュニケーションズからのご利用料金内訳書は送付されません。インターネット上でご利用料金をお知らせする「マイページ」にご登録の上、ご確認ください。一括請求をご利用の場合は代表番号をご記入ください。代表番号のみ本サービスのお申込みをしていただければ、代表回線以外のお申込みは不要です。 0 フリガナ DCMX miniにご加入いただいている場合はNTTドコモのお申込みはできません。カード会員との続柄ご契約者名配偶者・他（）ご契約者が法人の場合は、ご契約者名に法人名および代表者名をご記入ください。 ※カード会員名と異なる場合のみご記入ください。 NTTドコモとご契約時の住所・連絡先をご記入ください。〒ご契約者住所・連絡先 TEL （ ※カード会員のご自宅住所・連絡先と異なる場合のみご記入ください。ご利用料金のご案内へのカード番号等の表示 □ 表示しない □ 表示する 47275 表示する内容） □ カード会社－ □ カード番号 ※上記□のいずれかにチェックがない場合は「全て表示しない」とさせていただきます。 □ 本サービスと同時に「ｅビリング」を申込む「ｅビリング」契約申込欄代理店コード） ※カード会員名と異なる場合のみご記入ください。「 @ビリング」（NTT東日本の場合）「Myビリング」（NTT西日本の場合）契約申込欄 ※携帯電話も可 ※携帯電話（FOMA・ mova）ご契約者のみのオプションとなります。弊社新・既使用欄「ｅビリング」のお申込受付票・ガイドブックの送付先をお選びください。 □ ご契約者住所 □ 請求書送付先住所 ※上記□のいずれかにチェックがない場合は「ご契約者住所」とさせていただきます。「eビリング」サービスご利用の場合、ドコモから毎月の「ご利用代金のご案内」および同封物のお届けはございません。ｉモードからご利用の際には、4桁のネットワーク暗証番号が必要です。また、インターネット（My docomo）からのご利用の際には、docomo IDとパスワードが必要です。詳しくは、ドコモから送付されますガイドブックなどをご参照ください。