保育所入所・転所希望変更届

保育所入所・転所希望変更届
平成
年
月
日
保護者氏名
電話
次の児童について、希望を変更したいので、届出します。
児童氏名
生年月日
性別
申込の種類
男・女
新規入所・転所
（ふりがな）
平成
年
月
日
変更前の希望
変更後の希望
（第１希望）
保育所(園)
（第１希望）
保育所(園)
（第２希望）
保育所(園)
（第２希望）
保育所(園)
（第３希望）
保育所(園)
（第３希望）
保育所(園)
※転所の場合は第２希望まで。
兄弟姉妹同時
入所に関する
確認事項
▼児童の状況
□入所可能な人数だけでも入所する（□全員同じ保育所のみ □別々の保育所でも良い）
【優先児童名】①
③
④
□全員同時入所できなければ入所しない（□全員同じ保育所のみ □別々の保育所でも良い）
※各項目の □ には✓印を、空白やカッコ内にはその内容をご記入ください。
□無
慢性疾患等
②
□有
発症年齢
歳
病名
経過観察の程度（完治・年
医療機関名
回・月
回）
服薬の有無 □無
□有（朝・昼・夜）
保育所生活を送る上で、特別な配慮を必要としますか？
□必要なし
必要あり（
）
現在、心身に発達の遅れ等がありますか？
発達の状況
□無
□有
障がい者
手帳等の有無
□無
□有
食物アレルギー
□無
□有
その他アレルギー
□無
□有
具体的な状態（
）
相談している医療機関・施設名（
）
身体障害者手帳（
）級、
愛護(療育)手帳（Ａ・Ｂ）、
特別児童扶養手当証書（
）級
精神障害者保健福祉手帳（
）級
※アレルギーをお持ちの場合は、
別紙「食物アレルギー調査票」に詳細をご記入ください。
（必須）
～保育所見学チェック表～
見学には、必ず、入所を希望する児童と一緒に行きましょう♪
※すべての欄について、見学した保育所の方に記入してもらってください。
保育所名
見学同伴者
見学日
※○印をつけてください。
保育所(園)
年
月
日
児童と父･母･祖父母
保育所(園)
年
月
日
児童と父･母･祖父母
保育所(園)
年
月
日
児童と父･母･祖父母
病気・アレルギー等の状況
相談の有無
□ 病気
□ 発達
対応の可否
□ 対応可能
□ ｱﾚﾙｷﾞｰ(調査票持参)
□ 対応困難
□ 病気
□ 対応可能
□ 発達
□ ｱﾚﾙｷﾞｰ(調査票持参)
□ 対応困難
□ 病気
□ 対応可能
□ 発達
□ ｱﾚﾙｷﾞｰ(調査票持参)
保育所対応者
□ 対応困難
◎ 提出済みの申込書（転所届）で見学済のチェックを受けている場合は、新たに見学に行く必要はありません。
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