入院などの予定がありましたら、お早めにお手続きください平成 26 年 12 月 25 日改訂 ● 保険外の負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は、別途お支払いが必要です。 ● 限度額適用認定証を利用してお支払いされた分について、高額療養費申請は不要です。 ※ ただし、同一月に転院や高額な通院など、複数受診がある場合は高額療養費の申請が必要なケースもあります（裏面参照）ポイント１自己負担限度額は被保険者（加入者ご本人）様の所得によって５つに分かれます。適用区分自己負担限度額多数該当の場合 ※3 標準報酬月額 83 万円以上の方 ※1 ア 252,600 円＋（総医療費※2 －842,000 円）×1% 140,100 円標準報酬月額 53～79 万円の方イ 167,400 円＋（総医療費－ 558,000 円）×1% 93,000 円標準報酬月額 28～50 万円の方ウ 80,100 円＋（総医療費－ 267,000 円）×1% 44,400 円標準報酬月額 26 万円以下の方エ 57,600 円 44,400 円オ 35,400 円 24,600 円被保険者の所得区分低所得者 ※1 (被保険者が住民税非課税者等) ※1 被保険者が住民税非課税者であっても、「区分ア」「区分イ」に該当する場合、「区分ア」「区分イ」が適用されます。 ※2 総医療費とは保険適用される診療費用の総額（10 割分）【多数該当のイメージ】ポイント２上記表中の※3 「多数該当」について診療月を含む直近 1 年間に、3 回以上高額療養費の支給を受けている場合（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した月を含む）、4 回目からは自己負担限度額が軽減されます。これを「多数該当」といいます。計算例被保険者の所得区分(区分ウ)：標準報酬月額 28 万円認定証を利用しないとき総医療費(10 割分)：1,000,000 円認定証を利用したとき（高額療養費申請不要）を負担【1,000,000 円×3 割】窓口負担割合：3 割の場合を負担【80,100 円＋（1,000,000 円－267,000 円）× 1％】後日、高額療養費支給申請書を提出いただくことで、212,570 円が払い戻されます。（ただし、高額療養費の払い戻しは、診療月から 3～４ヵ月程度時間を要します） ※ ❷について、被保険者が住民税非課税者の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と「被保険者の非課税証明書」を提出。平成 25 年 8 月～平成 26 年７月の入院等のために申請 ⇒ 平成 25 年度非課税証明書を添付平成 26 年 8 月～平成 27 年７月の入院等のために申請 ⇒ 平成 26 年度非課税証明書を添付高額療養費は１ヵ月間に医療機関に支払った医療費の負担額が「自己負担限度額（裏面 2.参照）を超えた場合」に、申請により超えた金額が払い戻しされる制度です。 ● 協会けんぽにご加入の同一世帯での合算例（○×は合算の可否）被扶養者被保険者ポイント❶ ポイント❷ Ｘさん（47 歳）ポイント❸ Ｙさん（43 歳）Ｂ薬局 (Ａ病院調剤分) 83,000 円Ａ病院 (通院) 5,000 円 ※ 通院にかかる院外調剤分は通院分に合算ポイント❹ 90,000 円 × ○ 通院と院外調剤分を合算ポイント❺ （差額ベッド代等は対象外） ○ Ａ病院Ｃ医院 (歯科) 6,000 円 (入院) 自己負担額が 21,000 円を超えるため合算ポイント❻ ■ この世帯の自己負担額は 5,000 円＋83,000 円＋90,000 円＝178,000 円【限度額適用認定証を利用した場合で、高額療養費申請が必要となる主なケース】 ● 同じ月に 2 ヵ所の病院で入院した場合 ● 通院診療分の他に、「その通院にかかる院外調剤分」を支払い、合算すると自己負担限度額を超える場合 ● 直近１年以内に３か月以上高額療養費の支給を受けている方で、多数該当の清算がされなかった場合 ※ 以下の例では、いずれも「被保険者の所得：区分ウ、受診者は 69 歳までの方」とします【例１】同一月に２ヵ所の病院で入院した場合入院（Ａ病院）入院（Ｂ病院） 82,000 円 60,000 円 60,000 円 82,000 円（自己負担限度額までの支払い）（21,000 円以上のため対象）－ 80,100 円＋（総医療費＝－267,000 円）×1% 【例２】Ａ病院を外来受診し、その診療にかかる高額な薬を「Ｂ薬局」で受取。（限度額適用認定証使用）通院（Ａ病院）調剤（院外のＢ薬局） ※Ａ病院の診療にかかる薬 5,000 円 5,000 円 83,000 円（院外調剤分と合算する通院分）（自己負担限度額までの支払い） 83,000 円〒514-1195 － 80,100 円＋（総医療費－267,000 円）×1% 津市栄町4丁目255番地＝津栄町三交ビル ※「津栄町三交ビル」は国道23号線沿いの「三交ホーム」と表示されたビルです担当お手続きは郵送でお願いします業務グループ申請書のダウンロードはホームページから ☎ 059－225－3314 協会けんぽ三重検索