医療保険証及び世帯の所得を確認するための書類必要書類備考 ○受診者の加入している医療保険の種類により異なります。以下をご参考に提出してください。 □医療保険証の写し（コピー）・市町村の国民健康保険の方・国民健康保険組合の方（医師国保、建設国保など）世帯全員分の保険証の写しお子さん（受診者本人）・被用者保険（社会保険）の方及び被保険者の保険証の写（健保協会、組合、共済など）し ※お子さんの被保険者証に被保険者氏名が記載されていれば、被保険者分を省略できます。 ※「限度額適用認定証」又は「標準負担額減額認定証」をお持ちの方は、そのコピーも提出してください。 ○受診者の加入している医療保険の種類により異なります。以下をご参考に提出してください。・市町村の国民健康保険の方・国民健康保険組合の方（医師国保、建設国保など） □世帯の所得を確認するための書類（※１に記載されている疾患に該当する方は提出不要です）受診者及び受診者と同じ医療保険に加入している方全員の平成 26 年度市町村民税所得課税（非課税）証明書・被用者保険（社会保険）の方（健保協会、組合、共済など）被保険者の平成 26 年度市町村民税所得課税（非課税）証明書・市町村民税所得課税（非課税）証明書はお住まいの市役所・町村役場で発行されます。・証明書は「所得金額」「所得控除額」「市町村民所得割額」「市町村民税均等割額」「収入額」が確認できるものに限ります。 ○生活保護の方は、生活保護受給証明書を提出してください。 ○生活保護の境界層該当者（※）の場合、福祉事務所が発行する「境界層該当証明書」を提出してください。 ※境界層該当者とは：自己負担上限額を軽減することにより生活保護を必要としない状態になる者【非課税世帯の方】受診者及び受診者と同じ医療保険に加入している世帯が、市町村民税非課税世帯で、保護者（保護者（＝医療費支給認定保護者＝申請者保護者（＝医療費支給認定保護者＝申請者）＝医療費支給認定保護者＝申請者）に以下の公的年金等の収入金額がある場合は、以下の書類も提出してください。 ① 平成 25 年中の収入金額が分かる書類振込先口座の通帳と振込通知書のコピーなど金額の確認できるもの ②対象となる障害年金等障害年金（基礎年金、厚生年金、共済年金等）、遺族年金（基礎年金、厚生年金、共済年金等）、寡婦年金、特別障害給付金、特別障害者手当、、寡婦年金、特別障害給付金、特別障害者手当、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、福祉手当、障害手当等