補足文書 氏名 生 育 ・ 職 業 暦 ●生まれた所について 都･道･府･県 市・郡 ●職業歴（会社名）について 現在 に勤務している。 ●原因発生の日時、状況、経緯について ・最初に症状が出たのはいつ頃ですか？ おおよそ（ 昭和 ，平成 ） 年 月 頃 ・最初にどこの病院にかかられましたか？ 病院 障 害 に 関 す る 既 往 歴 ・その時はどんな症状が出ましたか？（めまい、痛み、浮腫など） ・その時診断された病名を記入してください。 ●年金・手当等の受給状況について 現在受給中の年金等の種類（下記のものを受給中の方のみ） 年金 年額 円 ・障害（基礎・厚生・共済）年金 ・特別障害者手当 ・遺族（基礎・厚生・共済）年金 ・経過的福祉年金 ・寡婦年金 ・その他（ ） ・特別障害給付金 ・労災（障害を事由に支給されるもの） ・障害を事由に支給される一時金（障害手当等）
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