VMStudio&TMStudio 学生研究奨励賞応募 医療専門職連携実習における学生の経験と学びのプロセスを可視化する試み 加藤尚子 国際医療福祉大学 医療福祉・マネジメント学科 山口佳子 国際医療福祉大学 医療福祉・マネジメント学科 樋本まゆみ 国際医療福祉大学 看護学科 横山直司 国際医療福祉大学熱海病院 太田祥惠 元国際医療福祉大学熱海病院 小川明子 元国際医療福祉大学熱海病院 Ⅰ．はじめに 医療専門職における連携教育(Interprofessional Education: IPE)は、1990 年代イギリスで、 保健医療福祉職の人材育成において専門教育と同時に連携の必要性が唱えられたのが始ま りである 1)。CAIPE（2002）によると「複数の領域の専門職者が連携及びケアの質を改善 するために、同じ場所でともに学び、お互いから学び合いながら、お互いのことを学ぶこと」 と定義されている 2)。日本でも、医療専門職種の専門分化に伴いチーム医療の必要性が重要 視されるようになるとともに、専門職養成の段階での連携教育の必要性が認識されるよう になった。 国際医療福祉大学の専門職連携教育は、2 年次の講義、3 年次の体験実習（演習） 、そして 4、5 年次の臨地実習で構成されている。このうちの連携実習(科目名：関連職種連携実習) は、 「各学科学生が同一の実習現場において、患者・利用者中心のサービス提供の体験を通 してチームケアを学ぶ」ことを目的に掲げている。近年では、専門職連携教育は多くの医療 福祉専門職養成校において実施されるようになった。しかし、本学の他大学にはない特徴は、 福祉介護及び医療事務職の学生が加わり 9 職種もの多彩な専門職チームを構成しているこ と、さらに、模擬患者での演習ではなく、実際の医療福祉施設において実際の患者・利用者 にケースになっていただいて実習を行っていることである。 本学の一週間の実習においては、臨床現場で多職種の学生が一つのチームを結成して一 人の患者・利用者をケースとして受け持ち、現場スタッフから指導を受けながら、ケースに 関する議論を重ねて総合サービス計画を立案する。この実習において学生たちは、平素の大 学での学習や自職種の実習では経験することのできない多職種間の葛藤とチーム協働の困 難さに直面する。チーム形成から成果発表までの間に数々の葛藤を経て心情の変化や向上 心が芽生え、学生にとっては貴重な学習体験となっている。 しかし、連携実習の教育成果の研究は端緒についたばかりであり 3)4)5)、特に、学習効果の 評価指標や、専門職連携教育を受けた学生たちの卒後の臨床業務に在学中の実習教育がど う影響しているのかという長期教育効果については、欧米でもまだ検討が続いている段階 である。 1 Ⅱ．研究目的 本研究の目的は、学生が連携実習において何を経験し何を感じたのかという主観的事象 を概念化して分析することで、実習における学びのプロセスを検証することにある。実習に 参加した学生達の、チーム形成から成果発表までの間にいくつもの葛藤を経てチームが形 成される過程を経て、学生たちに心情の変化や向上心が芽生え、実習での経験が学びにつな がっていく過程を可視化したいと考えている。 Ⅲ．研究方法 1. 対象者 対象者は、2012 年に国際医療福祉大学熱海病院において連携実習を行った 8 学科 9 職種 の 4、5 年生 18 名である。9 職種（薬剤師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚 士、診療放射線技師、視能訓練士、社会福祉士、診療情報管理士）の養成課程にある学生が 一つのチームを編成し、一人の患者を受け持って実習を行った。同時期に同病院で実習を行 った二つのチームを分析対象とした。 2. 研究期間 分析対象とした実習期間は 2012 年 6 月から 9 月である。6 月に学内でオリエンテーショ ンを行い、7 月に学内で 2 回の事前演習を経て、8 月に病院において 5 日間の本実習を行っ た。さらに 1 か月後の 9 月に学内で実習報告会を行った。以上の 9 日間の実習日程を分析 対象とした。 [実習スケジュール] 6 月 15 日 オリエンテーション：実習生の初顔合わせ 7月6日 事前演習 1：事例を基にした演習 7 月 13 日 事前演習 2：事例のアセスメントサマリー発表 7 月 30 日 実習 1 日目：事例提示、情報収集、臨床参加 7 月 31 日 実習 2 日目：情報収集、臨床参加 8月1日 実習 3 日目：情報収集、臨床参加 8月2日 実習 4 日目：アセスメントサマリー、総合サービスケア計画作成 8月3日 実習 5 日目：ケースカンファレンス、院内報告会 9月1日 実習報告会：学内で施設指導者を招いての報告会 全日程の推移では変化を辿りにくいため、一部の分析では全日程 9 日を 3 分割して分析 を行った。大学内でのオリエンテーション、事前演習 1 と 2 の 3 日間を「事前演習」 、病院 における本実習のうち 1 日目から 3 日目の 3 日間を「実習前半」 、実習 4 日目と 5 日目を 「実習後半」とし、報告会は除外した。 2 3. 分析方法 上記実習期間中に学生が毎日作成した実習記録の文章を所与のテキストとして、内容分 析を行った。学生が実習において何を経験し何を学んだかという主観的事象を研究課題と して新たな知見を導き出すためには、質的研究法が有用であると考える。しかし、従来の質 的研究法には再帰性や普遍性の点で問題がある。そこで、このような問題に対処するために、 従来の質的記述分析と併せて統計的テキスト解析(テキストマイニング)を行った。 テキストマイニングは、文章という定性的なテキスト情報を系統的に処理する情報処理 ツールである。大量のテキストデータの中から有益な情報を抽出する手法として注目され、 医療の領域でも研究が進みつつある 6)。本研究では、数理システム社の Text Mining Studio 3.1 を利用して分析した。 分析対象としたデータは、実習期間中に学生が作成した「実習記録表」1 人 9 枚 18 人分、 総計 162 枚である。実習記録表の「考察」欄に学生が自由に記述した文章を分析した。 「考 察」欄への記載に当たっては、一日を振り返り反省したこと等を具体的に記入するように、 学生には事前に指示している。 なお、 本研究は、平成 24 年度国際医療福祉大学研究倫理審査委員会の承認を得て行った。 研究対象者となる学生に対しては、研究の目的並びに方法、倫理上の配慮について書面及び 口頭で説明し、同意を得た。 Ⅳ．結果 テキスト解析分析の結果、実習記録からは 6,856 件の単語が抽出された。 1.単語頻度分析 単語頻度分析を行い学生の実習記録に出現した単語の頻度を分析し、出現頻度上位 10 件 の全日程の件数の推移を示した（図 1）。実習記録から抽出された単語のうち出現頻度が高 いのは、｢患者｣(159 回)、 「考える」(78 回)、 「チーム」(69 回)、 「行う」(64 回)、 「必要」(60 回)、 「情報」(54 回)、 「他職種」(51 回)、 「自職種」(47 回)、 「視点」(34 回)、 「理解」(34 回) の順だった。本実習 3 日目に、出現頻度上位の単語が最も多く出現しており、実習のピーク となっていると推測できる。 全日程 9 日を 3 分割して出現頻度上位 10 件の単語頻度の件数を示した（図 2）。各単語 の出現回数は、実習日程によって偏っていることがわかる。 3 120 (回) 100 患者 考える 80 チーム 行う 60 必要 情報 40 他職種 自職種 20 視点 理解 0 図 1. 頻出単語の推移（全日程） 患者 考える 行う 事前演習 実習前半 実習後半 必要 情報 チーム 他職種 自職種 理解 視点 0 20 40 60 80 100 120 140 160 (回) 図 2. 頻出単語の推移(3 区分) 4 単語頻度分析において述語属性フィルタ設定を行い、「可能、要望、願望、義務、許容、変 化」のポジティブな述語を選択した結果が図 3 である。上位 5 つの「知る」 「理解」 「聞く」 「学ぶ」 「見る」ことができたという表現は、実習前半に多く出現している。 知る+できる 理解+できる 聞く+できる 学ぶ+できる 事前 見る+できる 前半 後半 行う+できる 考える+したい 行う+したい 頂く+できる 説明+できる 整理+できる 深める+できる まとめる+したい アプローチ+できる 気付く+できる お話し+できる 提供+できる 学ぶ+したい いただく+できる 発表+できる 0 5 10 15 20 図 3. 単語頻度分析(ポジティブ) 逆に、単語頻度分析において述語属性フィルタ設定を行い、 「可能、要望、願望、義務、 許容、変化」以外のネガティブな述語を選択した結果が図 4 である。上位 5 つの「分かる」 ｢考える｣｢知る｣「足りる」 「理解」ができないという表現は、事前演習の時期に多く出現し ている。一番件数の多かった「分かる+ない」は後半にも多く出現しているが、本実習後半 のネガティブな表現には、実習前とは異なる多彩な表現が用いられている。 5 分かる+ない 考える+ない 知る+ない 足りる+ない 理解+できない 反映+できない 事前 伝える+できない 前半 後半 説明+できない 決まる+ない 行える+ない 行う+できない 学ぶ+ない まとまる+ない ぶれる+ない できる+ない アプローチ+ない 表現+できない 気付く+ない 関わる+したくない 決めつける+ない 0 5 10 15 図 4. 単語頻度分析結果(ネガティブ) 2.特徴語抽出分析 実習スケジュールの日程ごとに、特徴的に出現する単語を抽出する特徴語抽出分析を行 った(図 6)。 日程ごとに上位３位の頻出語を示すと、オリエンテーションでは「実習」 「自職種」 「積極 的」 、事前演習１では「模擬患者」 「アセスメントサマリー」 「考える」 、事前演習２では「自 分たち」 「チーム」 「プレゼンテーション」 、本実習１日目は「見学」 「必要」 「患者」、実習２ 日目は「見学」 「患者」 「リハビリ」 、実習３日目は「情報」 「医師」 「話」、実習４日目は「方 向性」 「ディスカッション」 「医師」、実習５日目は「発表」 「内容」 「実習報告会」、９月の実 習報告会では「発表」 「チーム」「実習」となった。 本実習 3 日目と 4 日目に「医師」が出現しているが、テキストの実習記録表によると、3 日目にケースとなった患者の主治医から指導を受けている。語彙が分散して集計上は上位 に出現しなかったが、実習３日目の５位に上がった「他職種」に類する表現が３日目以降登 場している。 6 (頻度・回) (指標値) 30 50 25 40 20 30 15 20 10 10 5 0 0 実習 自職種 積極的 連携実習 課題 他職種 サービス 中心 理解 他学科 知識 学生 分かる+ない 役割 連携 やる 提供 知る+ない 人 決める 60 図 6-1.特徴語抽出分析・オリエンテーション 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 模擬患者 ｱｾｽﾒﾝﾄｻﾏﾘｰ 考える 理解 各学科 参加 話し合う ＩＣＦ 社会参加 前回 アセスメント 意見 各職種 検討 設定 １つ 難しい 必要 解釈 考慮 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 図 6-2.特徴語抽出分析・事前演習 1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 自分たち チーム プレゼンテーション 考える 他 異なる 発表 他チーム 急性期 工夫 必要 聞く アセスメント 見る 回復期 大切 学科 仕方 アプローチ 考える+ない 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 図 6-3.特徴語抽出分析・事前演習 2 7 ―指標値 ■属性頻度 ■全体頻度 (頻度・回) (指標値) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 35 30 25 20 15 10 5 見学 必要 患者 行う 業務 各部門 説明 知る+できる 連携 分かる 委しい 情報 仕事 ＯＲＴ 検査 教える 医薬品 状態 食事 カルテ 0 図 6-4.特徴語抽出分析・実習 1 日目 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 40 35 30 25 20 15 10 5 見学 患者 リハビリ カルテ 分かる 知る+できる 見る 勉強 学ぶ+できる 教える 様子 話 部門 訓練 役割 医事課 見る+できる ケース 知る お話 病棟 薬 理学療法 0 図 6-5.特徴語抽出分析・実習 2 日目 60 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 50 40 30 20 10 情報 医師 話 問題点 他職種 得る 進める 多い 難しい 理解 部分 ディスカッション 治療 定める 予後 ＩＣＦ 伝える できる チーム医療 挙げる 放射線部門 0 図 6-6.特徴語抽出分析・実習 3 日目 8 ―指標値 ■属性頻度 ■全体頻度 発表 チーム 実習 パワーポイント 指摘 他 職種 まとめる 分かる+しやすい 病院 発表+できる 修正 現場 施設 他チーム 自分たち 孤独 施設報告会 実習報告会 実習中 発表 内容 実習報告会 プレゼンテーション 総合サービス計画 向ける ディスカッション 作成 講評 ホープ 支援 関わる スライド 報告会 考え 反映+できない 反省点 パワーポイント 多い 良い 方向性 ディスカッション 医師 話し合い 考え 意見 自職種 長期目標 話し合う ホープ 明確 視点 決める アセスメント計画 自分 役割 コメディカル 状況 行う 反省 (頻度・回) (指標値) 70 30 60 50 25 40 20 30 15 20 10 10 5 0 0 図 6-7.特徴語抽出分析・実習 4 日目 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35 30 25 20 15 10 5 0 図 6-8.特徴語抽出分析・実習 5 日目 80 70 60 50 40 30 20 10 0 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 図 6-9.特徴語抽出分析・実習報告会 9 ―指標値 ■属性頻度 ■全体頻度 3.ことばネットワーク分析 共起関係を図示したことばネットワーク分析の結果が図 7 である。最低信頼度 60 で 2 回 以上出現した共起ルールを抽出し、全日程を 3 区分して示した。事前演習においては、 「模 擬患者」と「考える」という単語が中心に位置し、周辺には各職種の役割やチームについて 模索する言葉が散見される(図 7-1)。本実習の前半においては、ケースとなった患者と対峙 することによって、患者情報に関する単語が多彩になっている(図 7-2)。 「患者」の「話」 「言 葉」 「発言」といった本人の意志・希望を尊重する単語が増え、 「家族」の希望が入る等、視 点の広がりが見える。その周辺に、各職種に関する具体的な単語が登場している。本実習の 後半においては、 「患者」に関する言及に加えて、 「思う」「考える」という内省的な単語へ の共起が増えている(図 7-3)。「患者」に関する単語についても、 「患者目線」 「感じる」「本 人」などの内省的な単語が増えている。 「患者目線」で「問題点」を考え、「長期目標」 「短 期目標」を立てていることがわかる。 図 7-1.ことばネットワーク分析(事前演習) 10 図 7-2.ことばネットワーク分析(実習前半) 図 7-3.ことばネットワーク分析(実習後半) 11 全日程の共起関係を図示したことばネットワーク分析の結果が図 7-4 である。最低信頼 度 60 で 3 回以上出現した共起ルールを抽出した。 「患者」という対象に向けられた単語と、 「思う」 「考える」という内省的な単語の 2 極に傾向が分かれた。 全日程のことばネットワーク分析において共起の中心的位置にあった「患者」という単語 を注目語として、注目語情報分析を行った(図 8)。 「患者」 「患者様」 「患者さん」を注目語と した。「患者」と共起する単語においては患者とのコミュニケーションに関わる単語、患者 に介入する専門職種に関わる単語、本人・家族の希望・意志を尊重する単語などを、まとま りとして見ることができる。 図 7-4.ことばネットワーク分析(全日程) 12 図 8.注目語情報分析 Ⅴ．考察 統計的テキスト解析によって抽出された単語を時系列に辿って行くと、次のような実習 のプロセスが想定できる。実習前には漠然とした抽象的なイメージを描いて不安を感じて いる。本実習に臨んで患者と対面して戸惑い、実習前半は情報収集活動を通して医療現場の 迫力に圧倒される。実習中日に医師との遭遇などを経て情報量がピークに達し、実習後半に は自職種の自覚と他職種の領域への関心が強まり、多職種協働のチーム形成について深く 考えるようになるプロセスである。また、患者本人や家族の意思の尊重の重要さなどは、臨 床実習でしか学ぶことのできない項目である。 臨床実習を通して学生たちに劇的な心情の変化や向上心が芽生える場面に遭遇すること は、実習指導者であればだれもが体験することである。しかしそれはあくまでも指導者から の観察であり、主観的な印象でしかなかった。本研究では、学生の記録物というデータを用 いた統計的テキスト解析によって、より客観的に学生の学びのプロセスを記述し、可視化す ることができたと考える。 13 Ⅵ．結論 専門職連携実習において学生は、自職種の実習にはない複線型の学習を求められる。専門 の実習では、専門分野の知識を磨きケースへのケアを追求するわけだが、連携実習ではさら に、多職種の領域への理解と、多職種協働のチーム形成力が求められる。複雑な学習プロセ スだからこそ、学生チームを支える指導教員と臨床指導者の役割については、さらなる検討 が求められる。本研究において学生の記録を言葉ではなく概念として捉えて分析すること で、実習における学びのプロセスを辿ることができた。今後の専門職連携教育における有効 な指導方法の開発の一助になると考える。 本研究は、木村看護教育振興財団平成 24 年度看護研究助成 (研究代表者：小川明子)の一 環として実施した。 本研究にご協力とご支援を頂いた国際医療福祉大学熱海病院の職員の皆さま、国際医療 福祉大学実習生の皆さまに感謝いたします。また、貴重なご助言をいただいた服部兼敏先生 に御礼申し上げます。力不足ゆえの未熟な出来ではありますが、今後さらに研鑽してまいり ます。 引用文献 1) 埼玉県立大学編：IPW を学ぶ-利用者中心の保健医療福祉連携．中央法規．2010. 2) Hugh Barr 他著，高橋栄明監修，中山帯子訳：役に立つ専門職連携教育―議論・仮説・ 根拠―，新潟医療福祉大学，2011. 3) 吉澤千登勢他：看護学部・人間福祉学部の学生による専門職連携教育の成果と課題．保 健医療福祉連携．4(1):12-23. 2011. 4) 田村由美他：IPE 科目の効果：クラスルーム学習と合同初期体験実習が大学一年生の IPW 学習に及ぼす影響．保健医療福祉連携．4(2):84-95. 2011. 5) 山本武志他：日本語版 Attitude toward Health Care Teams Scale の信頼性・妥当性の 検証．保健医療福祉連携．5(1):21-7. 2012. 6) 服部兼敏，鷲田万帆：学術的技術としてのテキストマイニング－その意義と看護におけ る可能性．看護研究．41(3):239～48. 2008. 7) 鷲田万帆，服部兼敏：看護におけるテキストマイニングとその活用事例．看護研究． 41(3):249～58.2008. 14
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