健
保
使
用
欄
常務理事
事務長
Ｍgr
担　当
健康保険　特定疾病療養受療証　交付申請書
(記号）
(番号）
健康保険証の
―
被保険者氏名
被
(生年月日）
保
認定対象者氏名
険
(生年月日）
者
が
（　昭和　・　平成　年　月　日　）
被保険者
との続柄
（ 昭和　・　平成　年　月　日 ）
＊〒　‐　＊TEL :　(
)
認定対象者の
現住所等
記
入
疾病名
す
該当する番号に
○をして下さい。
１　・　血友病
２　・　人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
３　・　後天性免疫不全症候群
る
欄
セブン＆アイ・ホールディングス健康保険組合理事長　殿
＊次のとおり医師の意見を添えて、上記のとおり申請します。
平成　年　月　日
被保険者名
㊞
※うえのとおり、診療をうけていることに相違ありません。
医
師
の
意
見
欄
平成　年　月　日
＊医療機関の
・名称
・所在地
＊医師の氏名
㊞
※　申請書の太枠内を記入し、医師の証明を受けて提出して下さい。
[書類提出先]
〒　102-8450　東京都千代田区二番町８－８
03-6238-2857　(内）2857
セブン＆アイ・ホールディングス健康保険組合　給付担当　芹沢

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