第１６回浅口市フットサル大会申込用紙フリガナフリガナチーム名活動場所ユニホーム有　・　無　色：貸出用ビブスの希望の色参加希望の部　一般の部　・　交流の部　・　親子の部　（希望する方を○で囲んでください）抽選にもれた場合、キャンセルがでたら繰上りを希望しますか。　はい　・　いいえ代　表　者フリガナ氏　名〒住　所連絡先（一番都合の良い、ご連絡先へ○を付けてください。電話番号は必ず１ヶ所以上、ご記入下さい。）電話番号（自宅）携帯電話番号電話番号（勤務先） FAX番号副代表者氏名電話番号その他の連絡可能者電話番号 ※諸注意１．同じ部内で他チームと重複して出場することはできません。２．交流の部について、女性選手が常にフィールドに居ることを出場条件とします。また、男性の中級者以上の方（中学・高校の部活やクラブ等での経験者・Fリーグ所属者）は常時フィールド内に１名以内とします。３．親子の部について、クラブの指導者と生徒のみのチームは不可とします。また、常時フィールド内に子どもが２名以上、大人が１名以上いることとします。　４．チーム全体の人数は何人でも構いませんが、１試合にベンチ入りできるのは、先発を含め１５人までとします。５．裏面に選手名簿がありますので、ご記入下さい。 ※選手のエントリーは、開会式前まで変更可能です。現時点でわかる方のみで構いませんのでお願いします。６．当該情報は個人情報の保護に関する法律及び浅口市個人情報保護条例に基づき、本フットサル大会の運営以外の目的には一切使用しません。７．電話番号は、責任者、副責任者に加え、常に連絡可能な方１名の電話番号を記入してください。８．大会の撮影を行い、市広報等に使用します。 ※その他、詳細は開催要項をご覧ください。申込締切　平成２７年３月３１日（火）１７時まで選　手　名　簿 No 氏　名性別例浅口　太郎男・女例２浅口　次郎男・女 1 男・女 2 男・女 3 男・女 4 男・女 5 男・女 6 男・女 7 男・女 8 男・女 9 男・女 10 男・女 11 男・女 12 男・女 13 男・女 14 男・女 15 男・女 16 男・女 17 男・女 18 男・女 19 男・女 20 男・女 21 男・女 22 男・女 23 男・女 24 男・女 25 男・女 26 男・女 27 男・女 28 男・女子どもの区分住所(市町村まで）※１年齢※２浅口市３０代浅口市 10代小学３年生 ※１　住所は市町村のみでお答えください。「浅口市寄島町16091-23」→「浅口市」 ※２　年齢は何歳代で結構です。「33歳」→「30代」ご協力ありがとうございます。