第１９回浅口市フットサル大会申込用紙 フリガナ フリガナ チーム名 活動場所 ユニホーム 有 ・ 無 色： ビブスの借用 （有ればお願いします） 参加希望リーグ 一般の部 ・ 交流の部 ・ 親子の部 （希望する方を○で囲んでください） 抽選にもれた場合、キャンセルがでたら繰上りを希望しますか。 はい ・ いいえ 代 表 者 フリガナ 氏 名 〒 住 所 連絡先（一番都合の良い、ご連絡先へ○を付けてください。電話番号は必ず１ヶ所以上、ご記入下さい。） 電話番号（自宅） 携帯電話番号 電話番号（勤務先） FAX番号 副代表者氏名 電話番号 その他の 連絡可能者 電話番号 ※諸注意 １．同じ部内で他チームと重複して出場することはできません。 ２．出場できるのは、当日満１８歳以上の男女（高校生不可）で、住所等の制限はありません。 ３．交流の部は、女性選手が常にフィールドに居ることを出場条件とします。 ４．チーム全体の人数は何人でも構いませんが、１試合にベンチ入りできるのは、先発を含め１５人までとします。 ５．裏面に選手名簿がありますので、ご記入下さい。 ※選手のエントリーは、開会式前まで変更可能です。現時点でわかる方のみで構いませんのでお願いします。 ６．当該情報は個人情報の保護に関する法律及び浅口市個人情報保護条例に基づき、本フットサル大会の 運営以外の目的には一切使用しません。 ７．電話番号は、責任者、副責任者に加え、常に連絡可能な方１名の電話番号を記入してください。 ８．大会の撮影を行い、市広報等に使用します。 申込締切 平成２８年９月３０日（金）１７時まで 選 手 名 簿 No 氏 名 性別 年齢 ※１ 住所(市町村まで）※２ 例 浅口 太郎 男・女 ３０代 浅口市 1 男・女 2 男・女 3 男・女 4 男・女 5 男・女 6 男・女 7 男・女 8 男・女 9 男・女 10 男・女 11 男・女 12 男・女 13 男・女 14 男・女 15 男・女 16 男・女 17 男・女 18 男・女 19 男・女 20 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 ※１ 年齢は何歳代で結構です。「33歳」→「30代」 ※２ 住所は市町村のみでお答えください。「浅口市寄島町16091-23」→「浅口市」 ご協力ありがとうございます。
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