お願い （印刷はＡ３に拡大してください） 建築工事着手の際は、道路占用の 有無に関係なく、工事着手届 (4枚複写）を提出してください｡ 道路管理課占用担当 ℡03-5246-1303(直通) 提 出 用 工 事 着 手 届 東 京 都 台 東 区 長 殿 案 内 図 平成 年 月 日 届 出 者(工事施行者) 現場責任者 住 所 印 氏 名 区 （地先目標） (住居表示) 着手予定 年月日 携帯 ( ) (町名) 工事箇所 番 号 ( ) 構造物 及工種 工事名 許可（承認） 電話 丁目 台道占収第 号 許可(承認) 台道自収第 号 年月日 平成 年 月 日 竣工予定 年月日 番 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 誓 占用面積 延長 m × 出幅 ｍ ＝ ㎡ 約 書 工事施工にあたり、関係諸規定を厳守し、みだりに交通を妨害したり、道路その他 公共物を損傷しないことを誓います｡ 掘 歩車 道別 舗装種別 延 長 幅 員 面 積 備 考 なお、道路その他公共物を損傷した場合は、道路管理者と事業主及び工事施工者立 合のうえ査定し、事業主及び工事施工者の費用で復旧いたします｡ m 削 m ㎡ 予 上記、後日のため連署をもって証書を差し入れます｡ 平成 年 月 日 定 ※ 事 業 主 住 所 氏 名 印 工事施工者 住 所 氏 名 印 面 積 計 工事作業日：平日のみ・土日のみ・その他( ) 備 作業時間：昼間のみ・夜間のみ・昼夜間とも・その他( ) ※改修・解体工事の場合は事業主欄は省略可 本件受理したので報告します。 考 課 長 占用係長 係 長 受 担当者 付 お願い （印刷はＡ３に拡大してください） 建築工事着手の際は、道路占用の有無に関係なく、 工事着手届（4枚綴り）を提出してください。 （道路掘削がない場合の問合せ） 道路交通課 監察担当 ℡03(5246)1304 （道路掘削を伴う場合の問合せ） 道路交通課 掘削指導担当 ℡03(5246)1314 届 出 者 控 工 事 着 手 届 東 京 都 台 東 区 長 殿 案 内 図 平成 年 月 日 届 出 者(工事施行者) 現場責任者 住 所 印 氏 名 区 （地先目標） (住居表示) 着手予定 年月日 携帯 ( ) (町名) 工事箇所 番 号 ( ) 構造物 及工種 工事名 許可（承認） 電話 丁目 台道占収第 号 許可(承認) 台道自収第 号 年月日 平成 年 月 日 竣工予定 年月日 番 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 誓 占用面積 延長 m × 出幅 ｍ ＝ ㎡ 約 書 工事施工にあたり、関係諸規定を厳守し、みだりに交通を妨害したり、道路その他 公共物を損傷しないことを誓います｡ 掘 歩車 道別 舗装種別 延 長 幅 員 面 積 備 なお、道路その他公共物を損傷した場合は、道路管理者と事業主及び工事施工者立 考 合のうえ査定し、事業主及び工事施工者の費用で復旧いたします｡ m 削 m ㎡ 上記、後日のため連署をもって証書を差し入れます｡ 予 平成 年 月 日 定 ※ 事 業 主 住 所 氏 名 印 工事施工者 住 所 氏 名 印 面 積 計 ※改修・解体工事の場合は事業主欄は省略可 備 受 考 付 お願い （印刷はＡ３に拡大してください） 工 事 竣 工 届 正 東 京 都 台 東 区 長 殿 案 内 図 平成 年 月 日 届 出 者(工事施行者) 現場責任者 住 所 印 氏 名 区 （地先目標） (住居表示) 着手予定 年月日 携帯 ( ) (町名) 工事箇所 番 号 ( ) 構造物 及工種 工事名 許可（承認） 電話 丁目 台道占収第 号 許可(承認) 台道自収第 号 年月日 平成 年 月 日 竣工予定 年月日 番 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 工事竣工年月日 占用面積 掘 延長 m × 出幅 ｍ ＝ ㎡ 歩車 道別 平成 年 月 日 復旧決定面積 舗装 種別 延 長 幅 員 m 歩車 道別 舗装種別 延 長 幅 員 m 削 面 積 m 備 考 ㎡ 予 徴収金額 面 積 m 単価 金額 ㎡ 復 旧 指 示 面 積 定 計 面 積 道路復旧方法 計 道路復旧費 百 備 自費復旧 ・ 受託復旧 金 額 考 立会年月日 立 会 受 区 分 施工者 平成 年 月 日 者 道路管理者 所 属 氏 名 印 課 長 占用係長 係 長 担当者 付 十 万 千 百 十 円 お願い （印刷はＡ３に拡大してください） 工 事 竣 工 届 副 東 京 都 台 東 区 長 殿 案 内 図 平成 年 月 日 届 出 者(工事施行者) 現場責任者 住 所 印 氏 名 区 （地先目標） (住居表示) 着手予定 年月日 携帯 ( ) (町名) 工事箇所 番 号 ( ) 構造物 及工種 工事名 許可（承認） 電話 丁目 台道占収第 号 許可(承認) 台道自収第 号 年月日 平成 年 月 日 竣工予定 年月日 番 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 工事竣工年月日 占用面積 掘 延長 m × 出幅 ｍ ＝ ㎡ 歩車 道別 舗装 種別 平成 年 月 日 復旧決定面積 延 長 幅 員 m 歩車 道別 舗装種別 延 長 幅 員 m 削 面 積 m 備 考 ㎡ 予 徴収金額 面 積 m 単価 金額 ㎡ 復 旧 指 示 面 積 定 計 面 積 道路復旧方法 計 道路復旧費 百 備 自費復旧 ・ 受託復旧 十 金 額 考 立会年月日 立 会 区 分 施工者 平成 年 月 日 者 道路管理者 所 属 氏 名 印 平成 年 月 日 東京都台東区長 万 千 百 十 円
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