質問書

（様式第１号）
平成
質
田野町長
安岡
雅徳
問
年
月
日
書
様
（質問者）事業者名称：
所在地：
担当者名：
電
F
話：
A
X：
「田野町コミュニティーバス実証運行業務委託」に係る公募型プロポーザル実施要領等について、
次のとおり質問いたします。
質
問
項
目
質
問
内
容
※質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。
※質問は、分かりやすく簡潔に記載してください。
【提出期日：平成２８年１１月３０日（水）午後５時１５分まで】
1
（様式第２号）
平成
年
月
日
参加表明書
田野町長
安岡
雅徳
様
（参加申込者）
事業者名称
所
在
地
代表者職氏名
連
絡
印
先（電話番号）
（FAX 番号）
（電子メール）
平成
年
月
日付で公告された下記プロポーザルに必要書類を添えて参加を申し込み
ます。尚、プロポーザル実施要領に規定する参加資格要件等を満たしていること並びに全ての記載
事項及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１．件名（業務名）：田野町コミュニティーバス実証運行業務委託
２．必要書類：様式第３号及び（ア）～（カ）の添付書類
2
（様式第３号）
会社概要書
会
社
名
代表者職氏名
本
社
所
在
地
契約事業所所在地
会社設立年月
資
事
本
業
社
金
所
員
数
数
第
２
種
免
許
の
保
有
者
数
人
大型
中型
人
普通
人
バス
保有する車両
人
タクシー
乗合
貸切
台
特定大型・大型
台
※１
平成２８年１１月１日時点で記入してください。
※２
下記の資料を添付してください。
ア
定款
イ
法人登記簿謄本
ウ
未納税額のないことを証明する書類
エ
財務諸表（直近１年）
オ
一般旅客自動車運送事業許可書
カ
暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書（別紙様式）
3
人乗
台
人乗
台
中型・小型
台
（様式第４号）
平成
年
月
日
提出
田野町コミュニティーバス実証運行業務委託
企画提案書届
田野町長
安岡
雅徳
様
事業者名称
所
在
地
代表者職氏名
4
印
（様式第４－１号）
ア
財務・実績
①財務の健全性
貴社における財務内容の健全性や経営基盤の安定性等について、具体的に記入してください。
②事業実績
貴社における一般旅客自動車運送業としての事業実績を具体的に記入してください。
※記述量は１ページを超えないこと。
5
（様式第４－２号）
イ
安全性確保体制
①乗務員管理体制
②車両点検・整備体制
③安全指導・教育体制
安全、安定した運行管理を継続していくために、運行管理者、車両の整備管理者、安全指導及び
教育体制等、それぞれ具体的に記入してください。
※記述量は１ページを超えないこと。
6
（様式第４－３号）
ウ
利便性確保体制
①利用者への対応
②苦情処理
③サービス向上
利用者への対応や苦情があった場合の対応など、それぞれ具体的に記入してください。また、貴
社におけるサービス向上に関する具体的な方策を記入してください。
※記述量は１ページを超えないこと。
7
（様式第４－４号）
エ
危機管理体制
①緊急時の対応
②事故発生時の責任体制
緊急時の対応策や事故発生時の責任体制等、危機管理体制の内容を具体的に記入してください。
また、運行する車両等に関することについても記載してください。
・運行車種
・故障した場合の代車運行
・必要な修繕を行う体制
・その他
※記述量は１ページを超えないこと。
8
（様式第４－５号）
オ
運行業務体制
①業務への取組み
②業務体制
③業務責任者
④業務方針
⑤人員、運行維持管理
運行業務体制について、貴社の考えを具体的に記載してください。また、本業務にあたって特に
アピールしたいことがあれば具体的に記載してください。
※記述量は１ページを超えないこと。
9
（様式第４－６号）
カ
利用促進
①利用促進の取組み
②地域への支援策
バスの利用促進等につながる取組みについて、その具体的な内容と期待される効果を記入してく
ださい。
※記述量は１ページを超えないこと。
10
（様式第５号）
参考見積及び見積金額内訳書
事業者名称
所
在
地
代表者職氏名
１
印
見積金額
円
２
見積金額内訳書
項
目
金
額
運転手人件費
燃料油脂費
車両整備費
車両減価償却費又は
車両借上げ費
保険料
自動車諸税
一般管理費
消費税及び地方消費税
合
計
※必要経費のうち記載のない項目については、追記することとする。
※車両減価償却費を記載する場合の減価償却期間は５年とする。
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摘
要
（様式第６号）
平成
辞
田野町長
安岡
雅徳
退
年
月
日
届
様
事業者名称
所
在
地
代表者職氏名
連
絡
印
先（電話番号）
（FAX 番号）
（電子メール）
田野町コミュニティーバス実証運行業務委託に係る公募型プロポーザルに参加を申込みました
が、都合により辞退いたします。
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