公益社団法人日本パワーリフティング協会（JPA)選手登録申請書 JPA選手登録を申し込みます。申し込みに当たってはJPAルールを遵守します。ドーピング検査についてはJPAルールにより、登録年から2年間検査対象になることに同意いたします。平成28年度登録　ふりがな (半角英字) 氏名生年月日西暦電話番号／携帯番号住所 FAX 年月（）（）日性別男性　・　女性血液型 A　・　B　・　O　・　AB 〒所属都道府県＜注意＞山梨県、大分県については支部協会がありません。近隣の支部協会を選択してください。メールアドレス @ 勤務先・学校名住所アンチ・ドーピングに関する誓約私はアスリートとして、世界アンチ・ドーピング規程、日本アンチ・ドーピング規程及びＪＰＡのドーピング防止規程を順守し、定められた規則を守りスポーツマンシップとフェアプレイの精神に基づいて競技することを誓います。又、ドーピング検査の対象になった場合、これを拒否せず、検体採取に応じることを誓います。この誓約を承認しなかった場合、競技会に出場できない場合があることを了承します。又、そのような事態になった場合でも、一切の不服を申し立てしません。 □　アンチ・ドーピングに関する誓約を承認しました。肖像権について登録費支払方法平成17年5月21日、社団法人日本パワーリフティング協会総会において、JPA管轄下の大会（各種全日本選手権、各都道府県の主催大会等）の肖像権は、JPAにある、と明記されました。従いまして、大会時の映像を選手の皆さんの許可なく、東京都のホームページ、新聞、週刊誌、報道用雑誌、テレビ、報道用ビデオで、使用する場合があります。選手登録すると同時に、「大会時において」は、皆さんの肖像権は「公益社団法人日本パワーリフティング協会に帰属する」旨、御理解下さい。一般　４，０００円、大学生　２，０００円、高校生　１，０００円 ◆ゆうちょ銀行からのお振込み銀行名　：ゆうちょ銀行口座番号：00160-8-292551 口座名義：公社)日本パワーリフティング協会 ◆ゆうちょ銀行以外からのお振込み銀行名　：ゆうちょ銀行　〇一九(ゼロイチキュー店)　当座預金口座番号：0292551 ※現金書留でも受付けいたします申請書の送付先〒150-8050 東京都渋谷区神南１－１－１岸記念体育会館４階平成　年　月　日ここに記載された事項は、当協会からの連絡のために利用するほか、大会の案内を行うため、大会組織委員会等に内容の一部または全部を知らせる事があります。