東日本ビジネス交流協同組合 新規 ・ 追加 御中 UC ETCカード申込書 当社は別紙記載のUCコーポレートカード会員規約・カード使用者規約（会社主債務用）・UC ETCカード特約（法人カード・会社主債務決済コーポレート会員 用）・コーポレートカード・ETCカード特約（事業協同組合用）を承認の上、東日本ビジネス交流協同組合を法人会員、当社をカード使用者としてETCカードの 発行を受けることにつき、下記の通り発行を申し込みます。尚、株式会社クレディセゾンとの間で行うETCカード申込に関する手続きは東日本ビジネス交流 協同組合に委任致します。 お申込日 年 月 日 組合員番号 ETCカード申込枚数 フリガナ 枚 法人印 組合員名 （法人名） フリガナ 代表者名 （肩書も記入） 〒 法人住所 （所在地） 電話番号 ＦＡＸ 〒 請求先住所 電話番号 ご担当者名 業種 ＦＡＸ 所属部課 氏名 月間利用予定額 （カード1枚につき） ※組合員が法人の場合は代表印、組合員が個人事業主の場合は個人印を必ずご捺印下さい。 Uｺｻ1-1N054.04.12
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