（新）（旧）別紙様式第１-１別紙様式第１-１貿易一般保険申込書貿易一般保険申込書年　月　日年　月　日独立行政法人日本貿易保険　御中独立行政法人日本貿易保険　御中貿易一般保険約款及びこれに関する規定並びに※　年　月　日付内諾番号　による内諾の内容を承認し、貿易一般保険包括保険（機械設備・鉄道車両・船舶：一般案件）手続細則の規定に基づき、次のとおり貿易一般保険を申し込みます。貿易一般保険約款及びこれに関する規定並びに※　年　月　日付内諾番号　による内諾の内容を承認し、貿易一般保険包括保険（機械設備・鉄道車両・船舶：一般案件）手続細則第２条の規定に基づき、次のとおり貿易一般保険を申し込みます。申込人申込人住所住所氏名印被保険者　氏名保険金受取人住所住所氏名印被保険者　氏名印出契約の相契手方代金等支払人の氏名及び住所等約保証人又は契約成立日仲 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: )( 格 )( 付支払国 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: 格付保証国 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: 氏名貨物の名称、型又は銘柄及び数量代金等介決済方法　貿（HS又はプラントコード）契約金易元本契金利決済時期　額受渡の決年月条済法 ) 期　時年・年　月　日決月済時期日％対象工事開始予定日他の保険契約有・無（有の場合　保険契約の名称年仲約合計額日）対象工事終了予定日の他契約番号：保険料請求先：連絡先担当部課名：担当者名：　電話番号：　) (国ｺｰﾄﾞ: )( (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: 金等 ) (国ｺｰﾄﾞ: 額受渡 ) (国ｺｰﾄﾞ: 年月日から年月日までの年条決済月日～方件船船積前対象額（FOB価額） MS 時本金利合計月日他の保険契約有・無（有の場合　保険契約の名称年月日の他契約番号：保険料請求先：連絡先担当部課名：担当者名：　電話番号：　後）済対年　月　日決保険料支払方法一括払・分割払（第２回支払日　年　月　日）そ期　・積元 ) 法希望オプション外貨建対応　・　その他（　）　・　無年 ) 付保証国 )( の ) 付支払国格相談番号換算率保険料支払方法一括払・分割払（第２回支払日　年　月　日）そ (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: 決済時期　計象付仕向国格決済方法　合月印 )( 介利対 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: 貨物の名称、型又は銘柄及び数量代金氏名年　月　日船積時期本後希望オプション外貨建対応　・　プラント等増加費用　・　その他（　）　・　無プラント等増加付保率費用特約（上限： 10% ）は契約成立日元積格契約者の氏名及び住所貿（HS又はプラントコード）契約金易元本契金利件船船積前対象額（FOB価額）相談番号方日～約合計換算率 MS 印出契約の相契手方代金等支払人の氏名及び住所等約保証人又 ) ) (国ｺｰﾄﾞ: 年月日までの ) ) (国ｺｰﾄﾞ: 年月日から年　月　日船積時期輸 ) (国ｺｰﾄﾞ: )( 住所 ※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。付仕向国格契約者の氏名及び住所保険金受取人住所 ※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。輸印時象期額（新）（旧）別紙様式第７－３（新設）貿易一般保険（プラント等増加費用）損失発生通知書年　月　日独立行政法人日本貿易保険　御中被保険者住所　氏名　印貿易一般保険包括保険（機械設備・鉄道車両・船舶：一般案件）手続細則の規定に基づき、下記のとおり通知します。記保険証券番号保険契約締結日年　月　日仕向国（技術等提供国）仕向地（技術等提供地）対象工事の概要所在国契約の相手方支払人 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: ) (国ｺｰﾄﾞ: ) 支払国 (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: ) (国ｺｰﾄﾞ: ) 対象工事が中断した日（事故発生日）年　月　日　事故発生に至った経緯及び事故発生後の状況（できるだけ詳細に記載してください。）備考 (連絡先) （新）（旧）別紙様式第12－３（新設）貿易一般保険（プラント等増加費用）保険金請求書提出日年　月　日独立行政法人日本貿易保険　御中請求者住所　氏名　印￥上記請求金額の計算の内訳は、下記計算書のとおりです。損　失　計　算　書保険証券番号保険契約締結日被保険者年　月日事故発生日年　月　日事故確定日年　月　日保住所：てん補対象費用額残　額 (事故事由ｺｰﾄﾞ: 支金￥（保険金受領済額）￥（注）氏名：事故事由険出額 ) ￥損失等発生通知日支出額合計（1）年　月　日支出額から控除すべき額（特約第５条に定める金額）（2）損失額（（1）-（2））（費目名）￥（費目名）￥（費目名）￥￥￥（※費目が多数に￥亘る場合は別紙にご記載ください。）保険金請求金額（損失額の100分の97.5又は保険金額残額のいずれか小さい金額）￥担当部課名：連絡先担当者名：　電話番号：　振込先銀行名：　本支店名：預金種目：普通・当座口座番号：口座名義：注：「被保険者」欄は、請求者と被保険者が異なる場合に記入して下さい。 NEXI記入欄受理日：年月日