IVR関連 海外論文の紹介 岡山大学医学部 放射線科 平木隆夫 （IVR 会誌編集委員） 紹介の理由 外科手術領域においてロボット技術は，主に前立腺 癌の手術に用いられている。ロボットは，人の手では 届かないような深部での操作が可能で，肉眼の 10 倍 もの視野のもと，手ブレのない精巧・精密な操作で， 低侵襲で安全な手術を実現可能にした。現在アメリカ では前立腺全摘術の約 8 割がロボット手術で施行され ているとのことである。日本においても前立腺癌のロ ボット手術は 2012 年 4 月から保険適応となり，急速に 普及している。ロボット手術は消化管領域にも応用さ れ始めており，将来的には全身の手術に適応されるで あろう。非常に複雑な手術操作ですらロボットで代行 できるのであれば，IVR の手技操作もロボットで代行 できるのではないだろうか？ IVR の基本手技操作は， 押す，引く，回すと非常にシンプルであり，手術より もはるかに容易にロボット技術を応用可能な領域と思 われる。ロボットを遠隔操縦すれば，IVR の最大の欠 点である術者被ばくは大幅に低減できるであろう。ま た人よりも精密な操作が可能になれば手技成績の向上 も見込める。私は IVR の領域も将来的にはロボットを 用いたロボティック IVR が普及していくのではないか と考えているが，今回紹介する研究はその先駆けとな るものである。 原 著 Rolls AE, Riga CV, Bicknell CD, et al. RobotAssisted Uterine Artery Embolization: A First- inWoman Safety Evaluation of the Magellan System. J Vasc Intervent Radiol 2014 (in press) 目 的 Magellan ロボティックカテーテルを用いたロボット 支援子宮動脈塞栓術の安全性，実行可能性を評価する こと。 対象と方法 この研究は前向きの feasibility study である。10 ヵ月 間に 5 名の女性（平均 48.8 歳）に Magellan ロボティック カテーテルを使用したロボット支援子宮動脈塞栓術を 施行した。対象疾患は症候性の子宮筋腫が 4 例，子宮 腺筋症が 1 例であった。Magellan システムはマスター スレーブ方式でロボティックカテーテル（NorthStar） を遠隔操縦するもので，術者は放射線源から離れた操 作室で座ったままで手技を施行可能である。ワークス テーションには，透視画面とともに親カテーテルの ヴァーチャルイメージを表示することができ，カテー テルの位置，曲がりや回転の角度をリアルタイムにモ ニタリングできる。 NorthStar カテーテルシステムは，コアキシャルシ ステムであり，9 F シースと 6 F 親カテーテルから成り 立っている。4 つの直行するプルワイヤを操作するこ とにより，シースや親カテーテルの先端の角度を変更 することができ，シースと親カテーテルは，各々 90° ， 180° の角度まで多方向に曲げることができる。ロボッ トを用いたカテーテル挿入は，目的の血管の約 1～2 ㎝ 離れた場所までカテーテルを進めた後，カテーテル先 端の角度を調整して行われる。Auto−retract 機能を使 えば，親カテーテルの前進を止め，元の軌道に沿って， カテーテルを引き戻すことができる。親カテーテル内 には 0.014−inch と 0.035−inch のガイドワイヤと 2.7 F マ イクロカテーテルが挿入可能である。 以下に典型的な手技を記述する。100 IU/㎏のヘパリ ンを静注（現在著者らはヘパリン化の必要はないと考え ている） 。通常の子宮動脈塞栓術に準じて局所麻酔と中 等度の鎮静をかけた後，US ガイド下に右総大腿動脈 から 9 F シースを留置。血管アクセスが得られ，ロボッ トシステムの設定がなされた後，ロボティックカテー テルを用いて大動脈・腸骨動脈領域の血管撮影を行っ た。0.035−inch のテルモワイヤをロボットでコントロー ルしながら，NorthStar カテーテルをワイヤに沿わせ て右総大腿動脈に，そして外腸骨動脈に進めた。次に ワイヤをロボットで操作しながら大動脈分岐部から対 側の総腸骨動脈へカテーテルを進めた。この段階は， 親カテーテルおよびシースの角度を形成したり，回転 させたり，進めたりするロボティックカテーテルナビ ゲーションを用いれば容易になる。親カテーテルの先 端を左総腸骨動脈の分岐部のすぐそばにもっていった 後，ワイヤに沿わせて慎重に左内腸骨動脈の anterior division に進めた。その後ロボティックシステムを用 いて血管造影し，ロードマップとした。次に術者は血 管撮影室内に入り，レネゲードハイフロマイクロカ テーテルを用手で親カテーテルに通して，更に子宮動 脈内に挿入した。子宮動脈は 700 ㎛の Embozene もし くは 300～500 ㎛の PVA で塞栓した。 次にマイクロカテーテルを抜去し，親カテーテルを auto−retract 機能を用い右総腸骨動脈の分岐部まで引い た。右内腸骨動脈へのカテーテル挿入を容易にするた めに，造影剤を親カテーテルから注入し，ロードマッ プを作った。親カテーテルを操縦し，先端を適切な角 度に曲げて，ガイドワイヤおよび親カテーテルを右内 （423）89 腸骨動脈，次に anterior devision に挿入した。先程と同 様にマイクロカテーテルを右子宮動脈に進めた後，塞 栓した。アクセスサイトは Angio-Seal vascular closure device を用いて閉じた。 結 果 ロボットを用いた両側の内腸骨動脈および子宮動脈 へのカテーテル挿入は全例で成功した。右内腸骨動脈， 左内腸骨動脈へのカテーテル挿入に要した時間は中央 値でそれぞれ 3 分，2 分であり，合計透視時間の中央値 は 11 分であった。右子宮動脈，左子宮動脈へのカテー テル挿入に要した時間は中央値でともに 11 分であった。 全手技時間の中央値は 80 分であり，技術的成功率は 100％であった。手技に関連した合併症はみられなかっ た。患者は全て翌日に退院し，重篤な合併症はみられ なかった。6 ヵ月後には全ての患者で症状は改善し， health-related QOL score は中央値で 58％上昇した。子 宮体積および筋腫の減少率は中央値でそれぞれ 55％， 52％であった。 結 論 新世代の Magellan システムを用いた子宮動脈塞栓術 は実行可能であり，安全であるように思われた。ナビ ゲーション機能の追加や NorthStar カテーテルの操縦 性を向上すれば，細い腸骨動脈への選択的なカテーテ ル挿入が容易となり，複雑な動脈の選択が必要とされ るような手技においても使えるであろう。 コメント 本論文で示されているように，現在のテクノロジー を駆使すればカテーテルインターベンションもロボッ トで実行可能である。本論文は子宮動脈塞栓術での結 90（424） 果であるが，以前の論文で，このシステムは大動脈の ステントグラフト挿入における目的血管へのカテー テル挿入や下肢動脈の造影やステント留置でも有用で あったと報告されている。このシステムは 2012 年に FDA の承認を得ている。 本ロボットを用いたカテーテルインターベンション の最大の利点は術者被ばく低減と思われる。また，術 者は鉛エプロンから開放され，手技を座ったまま行 え，術者の疲労度は大幅に軽減できるであろう。また カテーテルの先端の形状を血管内で任意に作成可能で あり，目的とする血管へのカテーテル挿入が容易であ る。一方，欠点はデバイスが太いこととロボティック でマイクロカテーテルの操作が出来ないことであろう が，どちらもすぐに解決されるであろう。実際，本シ ステムも元々はもっと太かったものが改良されたもの であるし，マイクロカテーテルも現在ロボティックで 操縦できるものを開発中とのことである。 IVR もロボットで行うロボティック IVR へという方 向性は決して間違っていないし，長い目でみれば確 実にその方向に向かって進むであろう。被ばくがな く，鉛エプロンから解放され，座って手技ができるの は IVR 医にとってとても大きなメリットである。また テクノロジーの進歩の早さを考えれば，人の手で行う 場合より技術的に上回るのも時間の問題であろうし， 手技の自動化も進んでいくであろう。このようにロボ ティック IVR には多くのメリットがあるが，唯一の懸 念はコストである。しかしダ・ヴィンチがそうであっ たように，ロボティック IVR に保険加算がつくように なれば，この問題もクリアされるであろう。すなわち ロボティック IVR の普及のためには，より良いロボッ トの開発のみならず，保険償還戦略が極めて重要と思 われる。
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