請求・領収書
下 記 金 額 を 請 求 し ま す 。
ＴＥＬ　（　）
平成
年
月
日
住所
中 野 区 長 あ て
事業所名
債 権 者 登 録 番 号
氏名
下記金額を領収しました。
平 成
年
月
中野区会計管理者あて
氏名
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
円
金　額
件名
介護保険住宅改修理由書作成支援助成金
の支給
種　別　（　品　名　）
内
訳
備考
理由書作成
納入
場所
履行
納入
場所
履行
品質形状寸法
納入
場所
履行
納入
場所
履行
数
量
単 位
件
単
価
2,000
検 査
金　額
立 会

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