別紙 山形テルサでチケットを購入された方用 チケット払い戻し依頼書（兼領収書） １ 公演名 中村紘子デビュー５５周年記念ピアノ・リサイタル ２ 公演日 ８月９日（日） ３ ご購入のチケット 座席番号： ４ ※ご購入されたチケット全ての座席番号をご記入下さい。 A 列 １ 番（記入例） 列 番 列 番 列 番 列 番 ご購入枚数・金額 ≪ボックス席≫ 会員価格 枚数 3,600 円 一般価格 枚 枚数 4,000 円 合計金額 枚 円 ≪一般券≫ 会員価格 枚数 3,200 円 一般価格 枚 枚数 3,500 円 合計金額 枚 円 枚 円 ※以下太枠は、テルサ側で記入いたします 代引手数料 合 ５ 計 枚 円 銀行振込のご指定口座（現金で払い戻しの場合はご記入の必要はありません） 銀行・信用金庫・信用組合・農協・郵便局 支店 フリガナ 普通・当座 No： 口座名義（ご本人名義に限ります）： フリガナ ６ ご氏名： ８ ご住所：〒 ９ 電話番号： ７ 会員番号： （以下、口座振込の方はご記入の必要はありません） 山形テルサ 御中 「中村紘子デビュー５５周年記念ピアノ・リサイタル」チケット代金の払い戻しとして 下記金額を領収しました。 金 平成 年 月 円也 日 氏名： 印
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