記入例 代表者 印 請求・領収書 下 記 金 額 を 請 求 し ま す 。 ＴＥＬ （ ） 平 成 年 月 日 住所 中 野 区 長 あ て 中野区中野４丁目８番１号 債 権 者 登 録 番 号 事業所名 中野区さわやか居宅介護支援事業所 氏名 収入印紙 代表者 印 社印 代表取締役 給付 一郎 下 記 金 額 を 領 収 し ま し た 。 平 成 年 月 日 中野区会計管理者あて 氏名 百 十 億 千 百 十 万 千 金 額 件名 6 納入 介護保険住宅改修 理由書作成支援助成金の支給 履行 納入 履行 種 別 （ 品 名 ） 内 履行 納入 場所 品質形状寸法 理由書作成 納入 場所 履行 数 量 3 十 0 0 円 0 検 査 場所 立 会 場所 単 位 件 百 単 価 2000 金 額 6,000 備考 ☆ 金額の訂正はできません。 ☆ 日付は入れないでください。 ☆ 代表者印は債権者登録している場合、その登録印となります。 （私印は不可となります） ☆ 申請書と同じ印を押してください。 ☆ 印影が文字に重ならないように押してください。 ☆ 枠外にはみ出さないように押してください。
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