目黒区立東が丘高齢者在宅サービスセンター認知症対応型通所介護重要事項説明書１当施設が提供するサービスについての相談窓口電話：０３－５４８１－５６３９（午前９時～午後５時）担当：生活相談員＊皆さんのご希望にできるだけ応えていきたいと思いますので、ご不明な点、ご意見、ご要望、苦情等がございましたらお気軽にお申し出ください。２目黒区立東が丘高齢者在宅サービスセンターの概要（１）提供するサービスの種類と地域名称目黒区立東が丘高齢者在宅サービスセンター所在地東京都目黒区東が丘１丁目６番４号介護保険指定番号対象地域通所介護（東京都 1371000553 号）目黒区（２）職員体制資格常勤非常勤業務内容計管理者 1 人(1) ０人(０) 業務・職員の管理 1 人（1）生活相談員 2 人(1) ０人(０) 相談・サービス調整 2 人(1) 介護士０人(０) 4 人(０) 介護サービス 4 人(０) 看護職員看護師０人(０) 2 人(2) 健康管理 2 人(2) 機能訓練指導員看護師０人(０) 2 人(2) 機能訓練看護職員兼務（）内は、兼務者数（３）設備の概要定員 12 人静養室 1室食堂 1 室（84.7 ㎡）相談室 1室機能訓練室 1 室（84.7 ㎡）送迎車 3台浴室一般浴槽／特殊浴槽 1 9.9 ㎡（畳）（４）営業日・営業時間営業日・営業時間月曜日～土曜日午前９時～午後５時日曜日・祝日・年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）休業日３サービスの内容当施設が提供するサービスは、指定居宅介護支援事業者または利用者本人が作成した居宅サービス計画書に基づき、次に掲げるサービスを内容とする通所介護計画を作成したうえで利用者およびご家族に説明した内容で提供するものです。（１）介護サービス移動や排泄、食事の介助等利用者の心身の状況、心理状況に応じて援助を行い、安心して活動等に参加できるよう介護いたします。（２）入浴サービスプライバシーに十分配慮し、利用者の障害や健康状態に応じて、機械浴、リフト浴、一般浴により行います。（３）食事サービス栄養士が作成したメニューに基づき、常食のほか、主食では全粥、五分粥、三分粥、ミキサー食など、副食では刻み食、極刻み食、ミキサー食など利用者の咀嚼(そしゃく)機能、消化・吸収機能等の身体状態に合わせて提供します。なお、アレルギーなどで食べられない食品がある場合は、他の食品に代えて提供します。（４）機能訓練サービス利用者が日常生活を営むのに必要な筋力等の維持・向上を図るための訓練を行います。また、個別機能訓練体制を整え、利用者の希望により身体状況にあった「個別機能訓練」を実施します。（５）送迎サービス送迎車が巡回して送迎いたします。送迎車１台に付き運転手１名と添乗員１名が乗車し、安全な乗降および送迎に努めます。ただし、送迎車の巡回時間、定員、道路事情等によりご希望に添えないこともありますのでご了承ください。 2 （６）アクティビティーサービスレクリエーションや趣味活動を通し、利用者相互の交流を深め、生きがいのある快適で豊かな日常生活を送れる様に介護します。（７）生活相談当施設には、様々な職種の職員がおりますので、介護、健康、栄養、介助方法、食事、機能訓練等の相談、わからないことや聞いてみたいと思うことがありましたら、お気軽に電話や来所にてご相談ください。（８）健康状態の確認当施設への来所時、脈拍、血圧、体温等全身の観察を行い、活動中も健康に留意していきます。また、必要なときには主治医の意見も聴きながら、ご利用者が健康で安心して通所できるように援助していきます。４利用料金利用料金は介護保険の給付額に変更があった場合、変更された額にあわせた自己負担金も変更となります。（１）基本料金下記の基本料金は、5 時間以上 7 時間未満の利用料です。端数処理の関係で、利用日数によって若干の差が生じますので目安金額です。実際の経費は、「① 基本利用料＋ ② 加算利用料＋ ③その他加算＋ ④ 食費」の合算額となります。 ① 基本利用料介護保険適用時の要介護度区分１日あたりの利用料金１日あたりの自己負担額基本利用料要介護１８，９３４円８９４円要介護２９，８８０円９８８円要介護３１０，８３６円１，０８４円要介護４１１，７８１円１，１７９円要介護５１２，７３７円１，２７４円 3 ② 加算利用料加算項目基本加算サービス提供体制強化加算（Ⅰ）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）該当者加算１日あたりの利用料金（加算額）介護保険適用時の 1 回あたりの自己負担額１３１円１４円６５円７円入浴加算５４９円５５円個別機能訓練加算２９６円３０円若年性認知症利用者受入加算６５９円６６円 ※サービス提供体制強化加算は、事業所の加算要件が満たされれば適用されます。職員配置状況により、Ⅰ・Ⅱのいずれか 1 つが加算される場合があります。該当者加算は加算該当者に適用されます。 ③ その他の加算介護保険適用時の要介護度区分１日あたりの利用料金１日あたりの自己負担額処遇改善加算 (Ⅰ) 要介護１２６２円２６円要介護２２９０円２９円要介護３３１８円３１円要介護４３４５円３４円要介護５３７３円３７円 ※介護職員処遇改善加算(Ⅰ)は、①基本利用料と②加算利用料の合計単位数の 1000 分の 29 に相当する単位数から算定されます。（上記の例示は①基本利用料からの算定です。） ④ 食費１食あたり６００円上記のほかに、活動にかかる費用については、実費を負担していただく場合があります。なお、送迎は基本サービス料に含まれます。（２）キャンセル料利用者の都合でサービスを中止した場合は、次のキャンセル料がかかり 4 ます。 ①利用日の直前の営業日の午後５時までにご連絡いただいた場合無料 ②利用日の直前の営業日の午後５時までにご連絡がなかった場合３５０円（３）支払方法毎月末日までに前月分の利用料金を請求しますので、指定の期限までにお支払いください。お支払方法は、銀行・郵便局等の窓口での現金納付になります。ただし、口座振替をお申込みの場合は、その定めるところによります。５サービスの利用方法（１）サービスの利用開始 ① 居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者（在宅介護支援センター等）の介護支援専門員に依頼している場合は、まず介護支援専門員にご相談ください。 ② 利用を希望される場合は「高齢者在宅サービスセンター利用申出書」をご提出いただきます。なお、入浴を開始するにあたっては、医師の意見書等により安全を確認させていただきます。また、個別機能訓練サービスをご希望の方はお申し出ください。 ③ 利用が可能となった場合、居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)に依頼して居宅サービス計画（ケアプラン）をお立てになり、施設にご提出ください。 ④ 施設は、ご利用者と契約を結び、通所介護計画を作成してサービスを開始します。（２）サービスの終了 ① 当施設の利用契約は、契約開始の日から利用者の要介護認定の有効期間の満了の日までとなります。ただし、特に終了のお申し出がない場合は、その都度契約を自動的に更新します。 ② 利用者の都合で利用契約を終了される場合サービスの終了を希望される日の１週間前までに文書でお申し出ください。なお、文書は当施設に用意してありますので、必要なときはお申し出ください。 ③ 利用者の体調等の変化によりサービスを終了する場合利用者が、正当な理由なく利用の休止をしばしば繰り返した場合、利用者が入院若しくは病気により２か月以上にわたってサービスの利用ができない状態であることが明らかになった場合は、契約を終了させてい 5 ただく場合があります。 ④ 当施設の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を中止させていただく場合があります。この場合は、終了の１か月前までに文書で通知いたします。 ⑤ 自動終了次の場合は、双方の通知がなくとも、自動的に利用契約を終了します。ア利用者が介護保険施設に入所した場合イ介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要支援または非該当（自立）と認定された場合ウ利用者がお亡くなりになった場合 ⑥ その他ア当施設が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合または利用者やご家族に対し社会通念を逸脱する行為を行った場合は、利用者は文書で解約を通知することにより、直ちにサービスを終了することができます。イ利用者やご家族が当施設や当施設の職員または他の利用者に対して契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただく場合があります。６サービス利用にあたって（１）利用日 ① サービスの開始に先立って、利用曜日については、当施設と確認し決定します。 ② 利用途中での曜日変更は、当施設との確認により変更します。 ③ 利用曜日の確認は、サービス提供表をもって行います。（２）健康チェックについて ① 利用日にはご自宅でも健康チェックを行ってください。風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります｡ ② 当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合、サービス内容を変更または中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上対応します。 ③ 利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族に連絡のうえ、適切に対応します。また、必要に応じて速やかに必要な措置を講じます。 ④ 利用当日、利用者の健康状態に気になることがある場合は、当施設にご連絡ください。また、添乗員にお知らせいただく場合は、なるべくメ 6 モにして添乗員にお渡しください。 ⑤ 利用時間中に服薬管理が必要な場合は、看護師が管理します。服用する薬については薬局等が発行する薬の説明書（写し）も一緒に預けてください。（３）送迎の連絡方法 ① 送迎車運行予定表により所定の時間・場所に配車します。余裕をもって所定の場所にお出でください。 ② 利用当日の欠席連絡等は、送迎車出発前の８時３０分までにお願いします。（４）金銭・貴重品の管理通常の活動に金銭は必要ありません。金銭・貴重品はお持ちにならないようお願いします。７個人情報保護の取り組みについて個人情報の取り扱いについては、社会福祉法人目黒区社会福祉事業団の「個人情報保護規程」により対応します。（１）個人情報の取得にあたっては、その利用目的を明示し、利用目的を達成するために必要な限度を超えない範囲で行います。（２）保有個人情報の紛失、漏えい、改ざんおよび不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置を講じて適切な管理を行います。（３）利用者本人が自己の情報について、その開示、訂正、更新、利用停止、削除等の申し出がある場合には規程に基づき速やかに対応します。（４）個人情報保護に関する見直しは継続的に実施し、改善・向上に努めます。８サービス内容に関する相談・苦情サービス内容に関するご相談・苦情は、お気軽に担当職員にお申し出ください。なお、苦情につきましては、社会福祉法人目黒区社会福祉事業団の「苦情対応規定」により対応させていただきます。（１）当施設の相談・苦情窓口担当窓口生活相談員長谷川奈穂苦情解決責任者所長堅田茂樹電話０３－５４８１－５６３９苦情解決第三者委員小山千加代（２）事業者（目黒区）受付窓口目黒区健康福祉部高齢福祉課施設事業係 7 鹿野真美電話５７２２－９８４３（３）介護保険に関する相談や苦情の受付窓口目黒区健康福祉部介護保険課介護保険管理係電話５７２２－９５７４（４）保健福祉サービスに関する苦情相談目黒区社会福祉協議会権利擁護センター「めぐろ」電話５７６８－３９６３（５）東京都国民健康保険団体連合会（国保連）介護福祉部介護相談指導課介護相談窓口９社会福祉法人目黒区社会福祉事業団の概要電話６２３８－０１７７目黒区が当施設の運営を委託している社会福祉法人目黒区社会福祉事業団は、平成元年１０月に目黒区が基本財産５００万円を出資して設立し、特別養護老人ホームをはじめ、高齢者在宅サービスセンター、地域包括支援センター、知的障害者施設、母子生活支援施設等、目黒区が設置した福祉施設を運営しております。法人種別社会福祉法人名称目黒区社会福祉事業団代表者役職氏名社会福祉法人目黒区社会福祉事業団理事長佐藤良春本部所在地東京都目黒区上目黒 2－19－15 電話５７２１－９６６１定款の目的に定めた事業第一種社会福祉事業特別養護老人ホームの受託経営目黒区立特別養護老人ホーム中目黒目黒区立特別養護老人ホーム東が丘目黒区立特別養護老人ホーム東山母子生活支援施設の受託経営目黒区立みどりハイム第二種社会福祉事業目黒区立中目黒高齢者在宅サービスセンター老人デイサービス事業の受託経営目黒区立田道高齢者在宅サービスセンター老人デイサービスセンターの受託経営目黒区立東が丘高齢者在宅サービスセンター目黒区立東山高齢者在宅サービスセンター老人短期入所事業の受託経営目黒区立特別養護老人ホーム中目黒目黒区立特別養護老人ホーム東が丘目黒区立特別養護老人ホーム東山老人介護支援センターの受託経営目黒区立東が丘在宅介護支援センター目黒区立東山在宅介護支援センター障害福祉サービス事業（生活介護）の受託経営目黒区立大橋えのき園目黒区心身障害者センターあいアイ館障害福祉サービス事業（短期入所）の受託経営目黒区心身障害者センターあいアイ館障害福祉サービス事業（就労継続支援）の受託目黒区立かみよん工房経営地域活動支援センターの受託経営身体障害者福祉センターの受託経営公益事業目黒区心身障害者センターあいアイ館目黒区心身障害者センターあいアイ館 8 地域包括支援センターの受託経営目黒区東部包括支援センター目黒区西部包括支援センター目黒区中央包括支援センター１０目黒区社会福祉事業団の経営理念等（１）経営理念社会福祉法人目黒区社会福祉事業団は、その存在意義、使命、職員の行動規範となる原理・原則として「経営理念」を次のとおり定めています。目黒区社会福祉事業団は、個人の尊厳を大切にし、利用者が住み慣れた地域で安心して快適な生活が営めるよう、地域で最も信頼され、喜ばれるサービスの提供を、効率的で柔軟かつ健全な経営をもって行うことにより、目黒区における地域福祉の向上に寄与します。（２）経営方針「経営理念」を実現するための事業団職員の行動指針として、「経営方針」を次のとおり定めます。経営理念個人の尊厳を大切にします信頼され、喜ばれるサービスを提供します効率的で柔軟な経営を行います経営方針人権を尊重し、プライバシーの保護に万全を期するとともに、事業運営のあらゆる場面においてノーマライゼーションの理念の徹底を図ります。２利用者の安全確保に常に留意し、事故防止に努めるとともに、緊急事態にも適切な対応を図るよう努めます。３公平なサービスを心掛けるとともに、個々の利用者の立場や諸条件を可能な限り配慮し、サービスの受け手が満足感を味わえるサービスの提供に努めます。４施設の運営は、職員の真摯な事業執行と地域の人々や多くの関係者の協力により成り立っていることを踏まえ、地域に貢献し、必要とされる施設を目指します。５各事業間及び各職種間の連携を密にし、持てる経営資源を有効に活用するよう努めます。６利用者へのサービスを確実かつ効果的に行うため、経営基盤の強化を図るとともに、法令を尊守し、事業運営の透明性の確保に努めます。１ 9 １１緊急時の対応方法サービスの提供中にご利用者の容態に変化等があった場合は、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡します。主治医氏名緊連絡先住所急電話番号連ご家族氏名絡連絡先住所先電話番号ご家族氏名連絡先住所電話番号通所介護の開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。平成年月日事業者所在地目黒区（東京都１３７１０００００７６９号）東京都目黒区上目黒２丁目１９番１５号代表者目黒区長事業受託者社会福祉法人目黒区社会福祉事業団目黒区立東山高齢者在宅サービスセンター所長 ○○ ○○ 印青木説明者氏名英二印私は、契約書および本書面により、施設についての重要事項の説明を受けました。利用者（代理人・利用者との続柄：住所氏名）住所氏名印印 10