平成 26 年度突発性運転不能障害疾患予防対策

会員事業所 ⇒ 県ト協
（様式１）
平成
年
月
日
(公社)福岡県トラック協会長殿
平成 26 年度
突発性運転不能障害疾患予防対策助成事業
検査助成金交付請求書
【実施計画書（事前の申請書）の提出は不要になりました】
担当者名
会社名
所在地
ＴＥＬ
（
）
ＦＡＸ
（
）
印
代表者名
１．検査別内容
検査の種類
受診者数（A）
請求金額
①突発性運転不能障害疾患予防対策検査
人 (上限 3,000 円)×A＝
円
②脳ドック検査
人 (上限 10,000 円)×A＝
円
③心臓ドック検査
人 (上限 10,000 円)×A＝
円
県内
人 (1,620 円)×A＝
円
県外
人 (2,500 円)×A＝
円
人 (上限 10,000 円)×A＝
円
人
円
④SAS スクリー指定検査医療機関名
ニング検査
(
)
⑤SAS・PSG 検査
合
計
※脳ドック検査、心臓ドック検査、SAS スクリーニング検査、SAS・PSG 検査については半額助成で、それぞれ
の上限額までです。１円未満は切り捨てです。
※④SAS スクリーニング検査は検査医療機関が県内の機関か県外の機関いずれかに☑して下さい。
２．助成金振込金融機関
金融機関名
支店名
口座名
(フリガナ)
口座番号
普通・当座
★【提出書類一覧】
（書類がそろっているか、確認して下さい）
福ト協受付印欄
❶検査助成金交付請求書(様式１)
❷受診者名簿(様式２)
❸検査項目と受診者数がわかる書類の写し[請求書、検査一覧等]
❹支払いを証明する書類の写し[領収書等]
(ネットバンキング等で、会社名の記載がない場合、同口座番号の通帳表紙のコピーを添付)
❺突発性運転不能疾患予防対策検査実施証明書(様式 3)[①の助成のみ必要]
申請書を提出後、福ト協より受付印を押して、ご記入頂いた FAX 番号に返送します。
返信の FAX が一週間以内に届かない場合は、お手数ですが、下記事務局までご確認をお願いします。
※助成事業は検査助成金交付請求書は当該年度の 4 月 1 日から、翌年 2 月末までを受付期間とし、先着順で助
成します。但し、受付期間中でも申請額が予算枠に達した場合は、申請受付を終了致します。
【事務局】（公社）福岡県トラック協会業務二課
TEL 092－451－7845
FAX 092－451－7964
会員事業所 ⇒ 県ト協
平成
（様式２）
受診者名簿（№
年
月
日
）
下記受診者は、当該事業所が常時雇用するトラック運転者であり、助成要綱に基づき受診したこ
とを証明致します。
上記内容を確認したうえで、ご記入下さい。
会社名
印
代表者名
１．検査名 ※受診者が該当する検査名に１つだけ✓を入れてください。
①突発性運転不能障害疾患予防対策検査
②脳ドック検査
③心臓ドック検査
④SAS スクリーニング検査
⑤SAS・PSG 検査
２．検査医療機関名
３．受診者名簿
№
実施日
氏
名
№
実施日
氏
1
年
月
日
21
年
月
日
2
年
月
日
22
年
月
日
3
年
月
日
23
年
月
日
4
年
月
日
24
年
月
日
5
年
月
日
25
年
月
日
6
年
月
日
26
年
月
日
7
年
月
日
27
年
月
日
8
年
月
日
28
年
月
日
9
年
月
日
29
年
月
日
10
年
月
日
30
年
月
日
11
年
月
日
31
年
月
日
12
年
月
日
32
年
月
日
13
年
月
日
33
年
月
日
14
年
月
日
34
年
月
日
15
年
月
日
35
年
月
日
16
年
月
日
36
年
月
日
17
年
月
日
37
年
月
日
18
年
月
日
38
年
月
日
19
年
月
日
39
年
月
日
20
年
月
日
40
年
月
日
名
※検査名・検査医療機関が複数になる場合や、記入欄が足りない場合はコピーして記入し、１枚ごとに代表者の
印を押印して下さい。
会員事業所 ⇒ 県ト協
（様式３）
突発性運転不能障害疾患予防対策検査
実施証明書
下記検査を実施したことを証明します。
（公社）福岡県トラック協会突発性運転不能障害疾患予防対策検査項目
①問診
②聴診
③視力
④視野
⑤血圧
⑥自覚症状及び他覚症状の有無
⑦胸部Ｘ線検査
⑧ＨＤＬコレステロール
⑨ＬＤＬコレステロール
⑩中性脂肪
⑪空腹時血糖
⑫ＡＳＴ（ＧＯＴ）
⑬ＡＬＴ（ＧＰＴ）
⑭γ－ＧＴＰ
⑮安静時心電図
受診した会社名
（営
受診者数
業所名）又は個人名
（合計）
検査実施期間
平成
年
月
日
～
平成
平成
年
年
月
日
月
日
検査医療機関名
（所在地）
印
※突発性運転不能障害疾患予防対策検査助成を受けるには、この様式３の添付が必要です。
会社でまとめて受診する場合も、個人が受診する場合も、その都度証明書が必要です。
※検査医療機関名欄に検査医療機関の押印がない場合は無効です。
印鑑は、検査医療機関、医療機関の責任者の印どちらでも構いませんが、検査医療機関の責任者の印の
場合は責任者の氏名を記入して下さい。
この用紙を検査医療機関に提示して、証明をもらって下さい。
【事務局】（公社）福岡県トラック協会業務二課
TEL 092－451－7845
FAX 092－451－7964
会員事業所 ⇒ 検査医療機関
（様式４）
（SAS スクリーニング検査を申し込む際、検査医療機関に提出してください）
№
(公社)福岡県トラック協会突発性運転不能障害疾患予防対策助成事業
申込者氏名（上
機器 №
電話番号（下
氏名（ふりがな）
SAS スクリーニング検査申込書兼委任状
７
電話
平成
殿
年
月
日
氏名（ふりがな）
８
（検査を申込みされる検査・医療機関名をご記入ください。）
電話
（連絡責任者）
役職・氏名
事業者名
氏名（ふりがな）
９
代表者名
住
所
電話番号
印
〒
電話
－
氏名（ふりがな）
10
１．私（申込者）は、睡眠時無呼吸症候群（以下「SAS」という。
）のスクリーニング検査申込にかかる
一切の事務及び SAS スクリーニング検査結果の受領については、上記事業者に委任致します。
また、検査の結果、「精密検査が必要」と判断された場合は、SAS が原因と思われる労働災害事故を
未然に防止することから検査・医療機関ならびに事業者の指導に従うことを同意致します。
２．私（事業者）は、申込者の検査結果から得た個人情報の保護に充分配慮するとともに、検査結果を
理由に、解雇や配置転換など申込者の不利益の無いようにすることを同意致します。
３．私（事業者、申込者）は、SAS スクリーニング機器の取り扱いについては充分注意致します。なお、
不手際により破損、紛失等が生じた場合は相当額を賠償致します。
４．正本は検査・医療機関に提出し、事業者は写しを保管する。
なお、申込者より本状の写しを求められたときは当該者の欄のみの写しを渡す。
電話
氏名（ふりがな）
11
電話
氏名（ふりがな）
12
電話
氏名（ふりがな）
13
※
検査・医療機関及び事業者は、個人情報保護法にもとづき、本状の取り扱いについて目的外利用並びに
紛失、流失などの無いよう充分注意すること。
№
申込者氏名（上段）
機器 №
住
電話番号（下段）
氏名（ふりがな）
所
（上段）
印
同意年月日（下段）
〒
電話
氏名（ふりがな）
14
電話
－
氏名（ふりがな）
１
15
電話
氏名（ふりがな）
同意年月日
〒
年
月
日
電話
－
氏名（ふりがな）
２
16
電話
同意年月日
年
月
日
電話

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