　カードの申し込みを希望される場合は仮申込書下記内容をご記入の上、返信先ＦＡＸ番号宛に送信下さい。 ※ 返信先ＦＡＸ番号 ※ ※組合の審査後、正式な申込書を送付いたします。０３－５２７２－５０９５組合加入（仮）申込書都市近代化事業協同組合　御中平成ﾌﾘｶﾞﾅ（年資）本従法人名月業員日　金万円数人印設立年月日ﾌﾘｶﾞﾅ（前売前課）代表者年度年税度所．　．　の上の得万円万円業種ﾌﾘｶﾞﾅ（話 FAX 携ﾌ番ﾘ主な事業の内容号番ｶ・その他号番帯該当する・小売業業種に ○ 印・サービス業〒住　所電・製造業・卸業）号ﾞ認ま許ﾅ担当者部署担当者氏名可番た可番証明書添付号あり　・　なしは号等申込希望内容　：　ご希望の番号に○印 1 給油カード 2 ＵＣフリ－ト 3 ＵＣ－ＥＴＣ 4 ＥＴＣコーポレート 5 自動車共済 6 カーリース 7 アスクルソロエルアリーナ車両台数おおよそのご利用状況（金額または数量でご記入ください） □1台あたり　□全体で給　油台ガソリン：月約　万円　または　ℓ 軽　油：月約　万円　または　ℓ ＥＴＣ台 NEXCO：月約　万円首都高：月約　万円他：月約　万円希望給油カード　：　ご希望の番号に○印 11 ＥＮＥＯＳＳ 16 ENEOSSビジネス 12 宇佐美・出光共通 13 宇佐美　専用 14 コスモ 17 ｴｯｿ・ﾓｰﾋﾞﾙ・ｾﾞﾈﾗﾙ 18 エネフリ 19 シェル 15 ＩＤＥＸ希望申込枚数給油カード：枚ＵＣフリート：枚 ETCコーポレート：枚ＵＣ－ＥＴＣ：枚組合使用欄月間利用金額計前受金万円万円申込枚数 CP 提CP UC FL 申込枚数 ENE Ｕ1 宇ハコス支部コード積立率共済 IDX BUS 1 ・ 2 ・ 3 ％リース EMG アスクルｴﾈﾌﾘｼｪﾙ支部名平成26年10月1日制定　ダウンロード版