健康診断書（英語）（PDF/127KB）

JICA国際協力人材部
太枠内は、あらかじめ全て記入して下さい。
健康診断書
フリガナ
生　年　月　日
年　齢
西暦
年　月　日
受診者氏名
性　別
歳
男・　女
問　診（受診前に、ご本人でご記入下さい。）
*検査結果や問診欄に未記入があると、全体の判定ができませんので、ご本人に返送します。
*健康管理課から、直接、医療機関等に照会する場合もありますので、ご了承下さい。
●既往歴
●現在治療中の疾患　有・無(必ずどちらかに○をつけてください)
過去に治療を受けたことのある病気について、その時の年齢を（　）内に
病　名：　記入してください。ただし、癌や手術については、病名も記入してください。
内服薬：
●現在ある症状(○で囲んでください)
・高血圧症
(　歳)
・外傷
(　歳) 動悸・息切れ・胸の痛み又は圧迫感・むくみ・咳・痰（色）
・脳卒中
・腎疾患
(　歳) 体重減少／増加・倦怠感・吐気・胸焼け・食欲不振・腹痛・下痢
脳梗塞、脳出血等
(　歳)
・胃潰瘍
(　歳) めまい・頭痛・不眠・精神的不安定・しびれ（部位：　）
・心筋梗塞
(　歳)
・十二指腸潰瘍
(　歳) その他（　）
・狭心症
(　歳)
・胃ポリープ
(　歳) ●ワクチンに関して：派遣地域に該当するもの
・不整脈
(　歳)
・胆石症、胆嚢炎
(　歳) 接種歴：破傷風(　歳)　狂犬病(　歳)　B型肝炎(　歳)
・喘息
(　歳)
・肺炎
(　歳)
A型肝炎(　歳)　日本脳炎(　歳)　黄熱病(　歳)
・A型肝炎
(　歳)
・その他の肝炎
(　歳) ポリオ(　歳)
・肺結核、肋膜炎
(　歳)
・膵炎
(　歳) ●アルコール
・貧血
(　歳)
・糖尿病
(　歳) 飲まない　・　飲む　（量：　／日・週・月）
・尿路結石
(　歳)
・高脂血症
(　歳) ●タバコ
・甲状腺疾患
(　歳)
・痛風
(　歳) 吸わない　・　吸う　（量：　／日・年）
・自律神経失調症
(　歳)
・リウマチ
(　歳) *女性の方へ
・前立腺肥大症
(　歳)
・高尿酸血症
(　歳) 現在生理中又は直後　はい　・　いいえ
・腰痛・関節の疾患
(　歳)
・椎間板ヘルニア
(　歳) 現在妊娠中　はい（　週）　・　いいえ
・癌（病名：　）
(　歳) 婦人科検診を実施されましたか？
・手術（病名：　）
(　歳) 子宮癌検診　有　・　無　乳癌検診　有　・　無
・ストレス等による受診歴（詳細：　）　(　歳) 上記の申告内容に相違があった場合には、当該委嘱または研修への参加を
・その他（上記にない既往歴がある方は、下記にご記入ください。）
取り消されても異議を申し立てません。
署名
（国際協力機構記入欄）
健診種別等（総合研修センター記入）
□ ジュニア専門員委嘱時健康診断
□ 特別嘱託委嘱時健康診断
□
□
□
□
海外長期研修実施前健康診断
海外研修（国内長期研修における）実施前健康診断
専門家養成個人研修員委嘱時健康診断
インターンシッププログラム在外実習実施前健康診断
国内研修予定期間（　）ヶ月
うち、在外短期研修予定期間（　）ヶ月
委嘱／研修予定期間（　）ヶ月
派遣／研修国：
都市名：
海外派遣／研修期間：
20　年　月　～　20　年　月
（　年　ヶ月）
検査項目
Ⅰのみ
ⅠとⅡ
（JICA健康管理課医師記入欄）
総合判定
A : 異常なし
B : 異常所見はあるが
治療を要するほどではない
C : 有所見者
派遣中も治療継続が必要
C': 条件付派遣者
派遣中も定期的な検査結果等の経過報告が必要
D : 健康上は、派遣不可
今回の健康診断においては業務又は生活に支障がないものと
思われます。ただし健康上、以下のことにご注意ください。
20　年　月　日
国際協力機構　顧問医　印
Patient's name：
Physical Exam. Day：
Ⅰ
20
／
／
PHYSICAL EXAM.
Ht.
：
（　）cm
Abdominal girth
BMI
：
Vision
：
：
Wt.
（　）kg
Hearing ：
R(db）
（　）ｃｍ
2　（　）
Weight　÷ Height（m）＝
R
：
（　）
1000Hz
L （　）
4000Hz
MEDICAL EXAM.
nl
・
L(db）
BLOOD PRESSURE
abn
／
Finding ：
mmHg
（medication　： no　・　yes
）
CHEST X-RAY
・
nl
BLOOD EXAM.
abn
Finding ：
WBC
/ｍｍ3
RBC
×104/mm3
ｇ/ｄｌ
Hb
％
Ht
4
×10 /mm3
Platelet
ＡＳＴ（ＧＯＴ）
lU/l
ＡＬＴ（ＧＰＴ）
lU/l
γ-ＧＴＰ
lU/l
mg/dl
FBS
ECG
％
ＨｂＡｌｃ
Triglyceride
mg/dl
ＨＤL
mg/dl
ＬＤＬ
mg/dl
Creatinine
mg/dl
Uric acid
mg/dl
URINALYSIS
・
nl
abn
Finding ：
Ⅱ
Exam. For Hepatitis
Sugar
（－）（±）（＋）（2＋）
Protein
（－）（±）（＋）（2＋）
HA-Ab
（　）
Occult Blood （－）（±）（＋）（2＋）
HBs-Ab
HBs-Ag
（　）
（　）
Name of Hospital：
ＴＥＬ：
Examined by：
Date：
MD
20
／
／

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