2014年度健　康　診　断　書学籍番号氏名聖母看護学校歳住所男・女生年月日年　月　日右（矯正）（　）身長ｃｍ左（矯正）（　）体重Ｋｇ視力聴力 1000Hz/4000Hz 右　/ 1000Hz/4000Hz 左 / 血圧／　㎜Ｈｇ赤血球数血色素量蛋白尿検査糖潜血ウロビリノーゲン ×10⁴ /μℓ g/dℓ ASＴ(ＧＯＴ) IU/ℓ ALT(ＧＰＴ) IU/ℓ γーＧTP IU/ℓ 総コレステロール mg/dℓ トリグリセライド mg/dℓ 血液検査心電図所見ウイルス抗体検査＊ウイルス抗体検査による測定値が下記の本校の基準に適応する場合は、該当のワクチンを接種してください。胸部 X線所見検査項目検査方法本校基準風疹 HI 16倍以下麻疹 EIA 8.0未満撮影方法　：　間接　直接水痘 EIA 8.0未満撮影日　：　平成　年　月　日流行性耳下腺炎 EIA 4.0未満現病歴測定値追記（再検査時）既往歴その他アレルギー（　）感染症総合所見上記のとおり診断いたしました。住所平成　年　月　日医療機関名医師名印 2014年１月医療機関様へのお願い学校法人上智学院聖母看護学校本校では、学校保健安全法および聖母看護学校健康管理規程にもとづき、毎年すべての在籍生から別紙の健康診断書の提出を義務付けております。その際、病院見学実習時に必要なウイルス抗体の保有については、本校の主要な実習施設の感染予防基準に準拠して、次の基準および検査方法を定めております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。 ①風疹 16倍以下（赤血球凝集抑制反応： HI方式） ②麻疹 8.0未満（酵素免疫測定法： EIA方式） ③水痘 8.0未満（酵素免疫測定法： EIA方式） ④ 流行性耳下腺炎 4.0未満（酵素免疫測定法： EIA方式） 1) 上記の検査方法で抗体価が基準に適応する場合、該当のワクチン接種をお願いします。なお、複数のワクチン接種が必要な場合は必ず 4週間あけてから次のワクチンを接種してください。 2）接種後約１ヶ月が経過しましたら、再度（２回目の）抗体価検査を実施してください。また２回目の抗体価検査結果の値および接種ワクチンのロット番号を健康診断書に追記あるいは添付してください。 3) ２回目の抗体価検査の結果が依然として基準に適応している場合は、恐れ入りますが、さらに２回目のワクチン接種をしてください。以上聖母看護学校健康管理係〒 161-8547 東京都新宿区下落合 4-24-8 TEL： 03-3950-6153 FAX： 03-3950-6154