別記第２号様式（第７条関係）
保育所等利用調整結果辞退届
年　月　日
江東区福祉事務所長　殿
住　所 江東区　丁目　番　号
電話
氏　名
保護者
該当児童
生年月日
年　月　日生
生年月日
年　月　日生
氏　名
氏　名
下記の理由により、利用調整により決定した
（保育所等の名称）
年　月　日
の
から利用の
調整結果を辞退します。
◆ 理　由
受付
担当
受付年月日
26.10