別記第２号様式（第５条関係）
年
中間市長
月
日
様
自治会名
自治会
自治会長名
㊞
自治会加入証明書
中間市住み替え補助金交付要綱第５条に基づき下記の者が補助金の交付申請を行うことに伴
い、自治会に加入していることを証明します。
記
申
請
者
住
所
氏
名
中間市
自 治 会 名
自治会への加入日
昭和 ・ 平成
年
月
日