特定自主検査等記録表購入申込書　（特定自主検査用）（公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名申込者　氏名〒住　所電話番号申込年月日会員　非会員区　分Ｎｏ年　月　日受付者　氏名会員番号管理番号機　種様　式購入申込数（冊）摘　要　（旧　内燃機関式） SR-LE-01-E 1 エンジン式フォークリフト (排ガス抑制共用） SR-LE-02-E （旧　蓄電池式） SR-LB-01-E 2 バッテリー式カウンターフォークリフト SR-LB-02-E SR-LR-01-C 3 リーチ式フォークリフト SR-LR-02-C SR-GR-01-Ｅ不整地運搬車 4 不整地運搬車 (排ガス抑制共用） SR-GR-02-Ｅ特ブル・ドーザー、トラクター・ショベル　SR-GB-01-B 整 5 （クローラ式　排ガス抑制共用） SR-GB-02-B 地積トラクター・ショベル　SR-GL-01-B ・込 6 運（ホイール式　排ガス抑制共用） SR-GL-02-B 用搬 SR-GG-01-B (排ガス抑制共用）・ 7 モータグレーダー SR-GG-02-B SR-KB-01-B 共 8 油圧式共通機体定 (排ガス抑制共用） SR-KB-02-B 車通 SR-KB-03-B (排ガス抑制共用） 9 機械式共通機体 SR-KB-04-B 機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ SR-KJ-01-Ａ SR-KL-01-C 両体 11 下部走行体（トラック） (排ガス抑制共用） SR-KL-02-C SR-EHW-01-B （ホイール式　排ガス抑制共用）自掘 12 油圧ショベル　（ホイール式） SR-EHW-02-B SR-EHC-01-B 13 油圧ショベル　（ホイール式）（クローラ式　排ガス抑制共用）系 SR-EHC-02-B （改訂版） SR-ECC-01-C 削 14 クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式　排ガス抑制共用） SR-ECC-02-C ※1と※3又は※2と※3 15 クラムシェルバケット SR-ES-01 建 16 ディーゼルパイルハンマー SR-FHD-01 主基 17 油圧パイルハンマー SR-FHH-01 18 アースオーガー SR-FA-01-A ※1と※3 設礎 19 振動パイルドライバ（ハンマー） SR-FV-01 SR-FD-01 20 アースドリル工 SR-FD-02 事 SR-FP-01-A ※3、※4 用 21 建柱車 SR-FP-02-A 検機 SR-OB-01-B 22 せん孔機 (排ガス抑制共用） SR-OB-02-B 締 23 ロードーローラー、タイヤローラー (排ガス抑制共用） SR-RR-01-D SR-RR-02-D 械固め SR-RV-01-C (排ガス抑制共用）用 24 振動ローラー SR-RV-02-C SR-CP-01 コンク ※4 リート 25 コンクリートポンプ車査 SR-CP-02 26 ブレーカ（改訂版） SR-EB-01-Ｃ ※2 解 27 特定解体用機械（安全装置・ブーム等）　（新規追加） SR-EＬ-01-A ※５体（新規追加） SR-EＮＧ-01 ※2 用 28 解体用つかみ機 29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機（新規追加） SR-EＴＣ-01 ※2 SR-HL-01-E 高所作業車 30 高所作業車 (排ガス抑制共用） ※4 SR-HL-02-E その他 31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置） SR-ZC-03 Ｈ２5.11.7　改訂（注） ①　記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。 ②　※1は、通常共通機体（SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04）とセットで使用します。 ③　※2は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）とセットで使用します。 ④　※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ（SR-KJ-01）とセットで使用します。 ⑤　※4は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（SR-KL-01&02）とセットで使用します。 ⑥　※5は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。フォークリフト特定自主検査等記録表購入申込書　（自主検査用) （公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名申込者　氏名〒住　所電話番号申込年月日会員　非会員区　分自主検査（月例等）その他Ｎｏ年　月　日会員番号受付者　氏名管理番号機　種様　式購入申込数（冊）摘　要　1 エンジン式フォークリフト SR-LE-11-A 月例 2 バッテリー式フォークリフト SR-LB-11-A 月例 3 不整地運搬車 SR-GR-11-A 月例 4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル　（クローラ式）（クローラ式） SR-GB-11 月例 5 トラクターショベル　（ホイール式）（ホイール式） SR-GL-11 月例 6 油圧ショベル（ホイール式） SR-EHW-11 月例 7 油圧ショベル（クローラ式） SR-EHC-11-A 月例 8 ｸﾚｰﾝ機能付油圧ショベル（クローラ式） SR-EＣC-11 月例 9 ローラー SR-RC-11 月例 10 コンクリートポンプ車 SR-CP-11-A 月例 11 解体用機械（クローラ式） 12 ブレーカ 13 油圧ブレーカ（クローラ式） 14 高所作業車 15 ショベルローダー等（新規追加） SR-DMC-11 月例　※1 SR-EB-11-A 月例　※2 （新規追加） SR-EBC-11 SR-HL-11-B SR-HL-12-B SR-SC-01-D SR-SC-02-D 月例　※1 月例原動機、下部走行体年次 16 ショベルローダー等 SR-SC-11-A 月例 17 排ガス抑制検査（建設業） SR-ＺC-02 年次 H26.2.19 改訂（注） ①　※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ﾎｲｰﾙ式)]を使用すること。 ②　※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、様式SR-EHC-11 （油圧式パワーショベル/クローラ式）等を使用する。検査箇所に（油圧式）又は（空圧式）と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。