NO.195 - 建設荷役車両安全技術協会東京都支部

NO.1
NO.196
平成２８年１月２５日
会員各位
公益社団法人
建設荷役車両安全技術協会
東京都支部
事務局
ノーカーボン[
ノーカーボン[カーボン不要のもの]
カーボン不要のもの]特定自主検査等記録表のご案内
特定自主検査等記録表のご案内
ノーカーボン[
ノーカーボン[カーボン不要のもの]
カーボン不要のもの]特定自主検査等記録表
特定自主検査等記録表の頒布申込みの募集を開始い
記録表
たします。
ノーカーボン記録表は、別紙申込書のとおり15機種23様式作成しており、今回改訂され
た機種はありませんので、全て前回頒布分と同様の記録表となっております。
お申込を希望される事業場におかれましては、別紙申込書にご記入のうえ、ＦＡＸにて
お申込み下さい。
ノーカーボン記録表は受注生産(申込数のみ印刷)のため、毎年①２月受付 (４月納品)、
②７月受付 (９月納品)の年２回で、中途申込みはお受けできませんのでご注意下さい。
なお、通常の記録表(普通紙)に関しましては年間通して随時お申込みをお受けしており
ます。
１．会員頒布価格
一部２５組（５０枚綴り）￥６７５.－（税抜）
＊別途梱包送料を頂戴いたします。
２．申込方法
別紙「特定自主検査等記録表申込書（ノーカーボン）」に必要事
項をご記入のうえ、東京都支部事務局宛にＦＡＸ
ＦＡＸでお申込み下
ＦＡＸ
さい。
３．申込締切日
２月１７日(水)必着
４．現品の送付
４月中旬、(公社)建荷協本部より送付先に直送いたします。
５．支払方法
現品到着後、申込担当者様宛に支部事務局より請求書をお送り
いたしますので、後日お振込みをお願い申し上げます。（通常の
頒布品とは請求書送付の方法が異なりますのでご注意下さい。）
＊頒布品自動振替に同意の会社は５月20日(予定)に引き落とし
させていただきます。
(公社)建設荷役車両安全技術協会(
建設荷役車両安全技術協会(略称建荷協)
建荷協)東京都支部
〒10202-0072 東京都千代田区飯田橋1
東京都千代田区飯田橋1-7-10 山京別館4
山京別館4階
TEL:03-3511-5225 FAX:03-3511-5224 http://www.kenni-tokyo.jp
ＦＡＸ・：03-3511-5224（2/17(水)〆切）
※募集期間以外はお受けしておりません
特定自主検査等記録表申込書
(ノーカーボン)
公益社団法人
建設荷役車両安全技術協会
事業所名
所在地
T E L
F A X
申込者氏名
申込年月日
番号
様式
フォークリフト
1
2
3
5
7
会
〒
員
会員番号
(
（　）
（　）
平成　28 年月日
商品名
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
SR-GB-91-C
SR-GB-92-C
SR-GL-91-D
SR-GL-92-D
ブル・ドーザ、トラクター・ショベルクローラ式
トラクター・ショベルホイール式
SR-ECC-91-B
SR-ECC-92-B
SR-EHC-91-E
SR-EHC-92-E
クレーン機能付油圧ショベル
油圧ショベルクローラ式
掘削用
6
支部宛
SR-LB-91-F
SR-LB-92-F
SR-LE-91-G
SR-LE-92-G
SR-LR-91-E
SR-LR-92-E
整地・運搬・積込用
4
東京都
太枠内をご記入ください。
解体用
8 SR-EB-91-D
ブレーカ
高所作業車
SR-HL-91-A
高所作業車
9
SR-HL-92-A
共通
10 SR-ZC-93-B
補修措置
定期自主検査記録表月例
11 SR-LB-99-B
バッテリー式フォークリフト
12 SR-LE-99-B
エンジン式フォークリフト
13 SR-GB-99-B
ブル・ドーザ、トラクター・ショベルクローラ式
14 SR-GL-99-B
トラクター・ショベルホイール式
15 SR-EHC-99-B 油圧ショベルクローラ式
合計
注① 補修措置欄が不足する場合は、補修措置NC[SR-ZC-93] をあわせてご使用ください。
注②※ 補修措置NC[SR-ZC-93] とあわせてご使用ください。
)
一
・
般
支部使用欄
管理番号
受付年月日
数量
摘要
※
※
※
※

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