特定自主検査等記録表購入申込書　（特定自主検査用）（公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名申込者　氏名〒住　所電話番号申込年月日会員　非会員区　分Ｎｏフォークリフト特定自主検査管理番号機　種 (排ガス抑制共用） 2014.4 2014.4 3 リーチ式フォークリフト 2014.4 4 不整地運搬車共 8 油圧式共通機体通 9 機械式共通機体機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ体 11 下部走行体（トラック）掘改訂年月 2 バッテリー式カウンターフォークリフト (排ガス抑制共用）整 5 ブル・ドーザー、トラクター・ショベル　（クローラ式　排ガス抑制共用）地積トラクター・ショベル　・込 6 運（ホイール式　排ガス抑制共用）用搬 (排ガス抑制共用）・ 7 モータグレーダー車両系建設機械受付者　氏名会員番号 1 エンジン式フォークリフト不整地運搬車年　月　日 2014.5 2014.7 (排ガス抑制共用） (排ガス抑制共用） (排ガス抑制共用） 12 油圧ショベル　（ホイール式）（ホイール式　排ガス抑制共用） 13 油圧ショベル　（ホイール式）（クローラ式　排ガス抑制共用）削クレーン機能付油圧ショベル 14 （クローラ式　排ガス抑制共用） 15 クラムシェルバケット 16 ディーゼルパイルハンマー基 17 油圧パイルハンマー 18 アースオーガー礎 19 振動パイルドライバ（ハンマー） 2014.5 2014.4 2014.5 2014.3 2014.5 20 アースドリル工事 21 建柱車用 22 せん孔機締 23 ロードーローラー、タイヤローラー固め用 24 振動ローラーコンクリート (排ガス抑制共用） (排ガス抑制共用） (排ガス抑制共用） 25 コンクリートポンプ車 2014.6 26 ブレーカ解 27 特定解体用機械（安全装置・ブーム等）　体用 28 解体用つかみ機 29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機高所作業車 30 高所作業車 (排ガス抑制共用） 2014.3 2014.3 2014.3 様　式 SR-LE-01-F SR-LE-02-F SR-LB-01-F SR-LB-02-F SR-LR-01-D SR-LR-02-D SR-GR-01-F SR-GR-02-F SR-GB-01-C SR-GB-02-C SR-GL-01-B SR-GL-02-B SR-GG-01-B SR-GG-02-B SR-KB-01-B SR-KB-02-B SR-KB-03-B SR-KB-04-B SR-KJ-01-Ａ SR-KL-01-C SR-KL-02-C SR-EHW-01-C SR-EHW-02-C SR-EHC-01-C SR-EHC-02-C SR-ECC-01-D SR-ECC-02-D SR-ES-01-A SR-FHD-01 SR-FHH-01 SR-FA-01-B SR-FV-01 SR-FD-01 SR-FD-02 SR-FP-01-A SR-FP-02-A SR-OB-01-B SR-OB-02-B SR-RR-01-D SR-RR-02-D SR-RV-01-C SR-RV-02-C SR-CP-01-A SR-CP-02-A SR-EB-01-D SR-EＬ-01-A SR-EＮＧ-01-A SR-EＴＣ-01-A SR-HL-01-E SR-HL-02-E SR-ZC-03-A 購入申込数（冊）摘　要　（旧　内燃機関式）（旧　蓄電池式） ※1と※3又は※2と※3 ※1と※3 ※3、※4 ※4 ※2 ※5 ※2 ※2 ※4 その他 31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置）（ 2014.4 Ｈ２6.730　改訂（注） ①　記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。 ②　※1は、通常共通機体（SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04）とセットで使用します。 ③　※2は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）とセットで使用します。 ④　※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ（SR-KJ-01）とセットで使用します。 ⑤　※4は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（SR-KL-01&02）とセットで使用します。 ⑥　※5は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。特定自主検査等記録表購入申込書　（自主検査用) （公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名申込者　氏名〒住　所電話番号申込年月日会員　非会員区　分自主検査（月例等）その他Ｎｏ年　月　日受付者　氏名会員番号管理番号機　種改訂年月様　式購入申込数（冊）摘　要　1 エンジン式フォークリフト SR-LE-11-A 月例 2 バッテリー式フォークリフト SR-LB-11-A 月例 3 不整地運搬車 SR-GR-11-A 月例 4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル　（クローラ式）（クローラ式） SR-GB-11 月例 5 トラクターショベル　（ホイール式）（ホイール式） SR-GL-11 月例 SR-EHW-11-A 月例 SR-EHC-11-A 月例 2014.6 SR-EＣC-11-A 月例 2014.6 SR-RC-11-A 月例 10 コンクリートポンプ車 SR-CP-11-A 月例 11 解体用機械（クローラ式） SR-DMC-11 月例　※1 12 ブレーカ SR-EB-11-A 月例　※2 13 油圧ブレーカ（クローラ式） SR-EBC-11 月例　※1 SR-HL-11-B 月例 6 油圧ショベル（ホイール式） 7 油圧ショベル（クローラ式） 8 ｸﾚｰﾝ機能付油圧ショベル（クローラ式） 9 ローラー 14 高所作業車 15 ショベルローダー等 2014.6 SR-HL-12-B SR-SC-01-D SR-SC-02-D 原動機、下部走行体年次 16 ショベルローダー等 SR-SC-11-A 月例 17 排ガス抑制検査（建設業） SR-ＺC-02 年次 H26.6.17 改訂（注） ①　※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ﾎｲｰﾙ式)]を使用すること。 ②　※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、様式SR-EHC-11（油圧式パワーショベル/クローラ式）等を使用する。検査箇所に（油圧式）又は（空圧式）と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。