施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定現況届 年 月 日 平田村長 様 保護者氏名 印 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定について現況を届け出ます。 なお、村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲 覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意 します。 氏 名 届出に係る 小学校就学前 子ども 保護者と の続柄 生 年 月 日 性 別 障害者手帳の有無 男 ・ 女 有 ・ 無 （ふりがな） 年 月 日生 （住 所） 支給認定 保護者 （連絡先:自宅） （連絡先:携帯電話） 認定証番号 入園(所)施設名 ①世帯の状況（上記の子どもは記入不要） 氏 名 区分 児童との続柄 生 年 月 日 性 別 勤務先又は学校名等 備 考 （ふりがな） 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 （ふりがな） 児 童 の 世 帯 員 （ふりがな） （ふりがな） （ふりがな） （ふりがな） （ふりがな） 生活保護の適用の有無 適用無し ・ 適用有り （ 年 月 日保護開始） ②保育の利用を必要とする理由等 続柄 保育の利用を 必要とする 理由 家庭の状況 必 要 と す る 理 由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ ） （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ ） （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） □ひとり親家庭 ・ □左記以外 備 考
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