№ 特定非営利活動法人ダーナ 御中 寄付金申込書 金額 金 円 也 払 方 法 １．直接持参 ２．郵 送（現金書留） ３．銀行振込（払込先銀行：但馬信用金庫 本店営業部） 口座名義：特定非営利活動法人ダーナ 理事長 西池 匡 トクヒ）タ゛ーナ リシ゛チョウ ニシイケタタ゛ス 口座種別：普通預金 口座番号：０６２７４３６ / ※お振込み予定日 / 予定 上記のとおり、寄付いたします。 申込日：平成 氏名 又は 法人名及び 代表者名 ご住所 電話番号 年 月 日 (フリガナ) 〒 － ℡ メール アドレス ◎寄付者情報の公表 （ 可 ・ 不可 ） どちらかに○をつけてください ＊寄付者情報の公表で“可”に○をされた場合、当法人の広報等に氏名又は法人名を記載 させていただきます。 ◎寄付金申込書送付先 特定非営利活動法人ダーナ 寄付管理担当 行 〒668-0208 兵庫県豊岡市出石町安良２３９－１ E-mail：[email protected]
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