寄付金申込書

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特定非営利活動法人ダーナ
御中
寄付金申込書
金額金
円也
払方法１．直接持参２．郵送（現金書留）
３．銀行振込（払込先銀行：但馬信用金庫本店営業部）
口座名義：特定非営利活動法人ダーナ理事長西池匡
トクヒ）タ゛ーナリシ゛チョウニシイケタタ゛ス
口座種別：普通預金口座番号：０６２７４３６
/
※お振込み予定日
/
予定
上記のとおり、寄付いたします。
申込日：平成
氏名又は
法人名及び
代表者名
ご住所
電話番号
年
月
日
(フリガナ)
〒
－
℡
メール
アドレス
◎寄付者情報の公表
（可・不可）
どちらかに○をつけてください
＊寄付者情報の公表で“可”に○をされた場合、当法人の広報等に氏名又は法人名を記載
させていただきます。
◎寄付金申込書送付先特定非営利活動法人ダーナ寄付管理担当行
〒668-0208 兵庫県豊岡市出石町安良２３９－１
E-mail：[email protected]

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