ドーピング禁止薬に関する問合せ用紙(薬剤師会ホットライン用)
(公社)広島県薬剤師会 薬事情報センター 宛
ＦＡＸ：０８２－２４８－１９０４
問合せ日時：
年
ご質問者について
① 所属競技団体名または所属施設名：
② 該当するものに○をご記入ください。
( 医師・薬剤師・看護師・AT・コーチ・選手・その他[
月
] ）
③ ご氏名：
④ 電話番号：
⑤ FAX番号：
※ 回答はFAXで行いますので、FAX番号は必ずご記入ください。
ご使用者について
① 所属競技団体名：
※該当するものに○をご記入ください。
② 性別 ( 男性 ・ 女性 )
③ 年齢 ( １０・２０・３０・４０・５０・６０・７０・８０・９０ )才代
④ 使用状況 ( 未服用 ・ 服用中 ・ 過去に服用 )
製品名 （製造販売会社名）
備 考
１．
（
）
（
）
（
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（
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（
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（
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２．
３．
４．
５．
６．
※ 薬物名はフルネームで正確に記載してください。
※ 備考欄は、その薬物に関して特別な事項がある場合にご記入ください。
※ 内容によっては、回答にお時間がかかることがあります。ご了承ください。
日

受講申込書

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自己申告書（PDF：52KB）

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③下水道への接続工事をすると建築物に回復することが

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