FAX　0725-41-2513 診察・検査予約依頼書和泉市立病院　地域医療連携室　行予約申込日：　年　月　日【ご予約依頼】　□ 診察 □ 入院 □ 検査 □ 放射線治療（火・金）ご　紹　介ご紹介医療機関名医師名電話番号（）フリガナ名前 FAX番号（生年月日大　・昭　・平男　女年住所月電話番号希望日 ① 月　日 ② 月診察申し込み受診科受診・検査目的（病名・症状）来院方法 □ 救急車 □ 救急車以外日）日（（才））（ ※ 都合が悪い日科）希望医師名 □ 車いす □ ストレッチャー □ その他（） ※ 造影　CT/MRI検査予約の際は必ずご記入ください。 ★クレアチニン値（3ヶ月以内）【　mg/ｄｌ】 ★気管支喘息　【　有　・　無　】 ★造影CTの場合　⇒　ビグアナイド系糖尿病治療薬の服用【　有　・　無　】 CT検査どちらかに○をつけて下さい単純　・　造影 □ 頭部　□ 副鼻腔 □ 顔面 □ 中耳腔 □ 胸部 □ 腹部 □ 骨盤部 □ 脳血管CTA □ 大動脈CTA □ 冠動脈 □ 下肢動脈CTA □ 頸部 □ その他（） ※MRI検査予約の際は必ずご記入ください。 ★ 心臓ペースメーカー埋め込み ★ MRI非対応または材質不明の脳動脈瘤クリップ MRI検査 □ 頭部MRI+MRA どちらかに○をつけて下さい単純　・　造影右・左・両方 R I 検査体重透視検査内視鏡超音波検査その他 □ 胸部（+VSRAD) □ 下垂体 □ 乳房（右・左） □ 肝・膵・胆（MRCP) □ 腎・副腎 □ 頸椎 □ 胸椎 □ 肩関節 □ 手関節 □ 足関節 □ ガリウムシンチ □ 肝臓 □ 眼窩 □ 頸部 □ 胆・膵 □ 骨盤腔 □ 子宮・卵巣 □ 股関節 □ その他MRI（ □ その他 □ 注腸（下剤処方　□ 前立腺 □ 腰椎 □ 膝関節） □ その他MRA（ □ 運動負荷心筋シンチ㎏ □ 脳血流シンチ（安静） □ 胃透視【　有　・　無　】【　有　・　無　】 □ 骨シンチ（ □ 当院）） □ 紹介元） ※ 下剤処方が当院の場合、検査の3日前迄に放射線科へ受け取りにお越し下さい。 □ 上部消化管内視鏡 □ 腹部エコー（麻酔　□ 有 □ 甲状腺エコー □無） □ 頸動脈エコー □ 血管エコー【部位：　/　右　・　左　/　A動脈　・　V静脈　/　上肢　・　下肢　】 □ 尿素呼気試験 □ 骨塩定量（身長：　cm 体重：㎏）