【一部払戻】 貯 金 払 青森県市町村職員共済組合理事長 様 任 所 属 所 名 戻 請 請求日 平 意 継 求 成 続 〇 組 書 〇 年 合 ４ 月 １ 日 員 請 組 合 員 証 9 9 9 1 記号・番号 － 組合員証記号 求 （ フ リ ガ ナ ） 者 組合員氏名 （ キ 共 ョ ウ 1 2 3 4 5 － 企業コード サ イ 済 組合員証番号 タ ロ 太 郎 百万 一部払戻し 払 → 払 戻 額 事 届出印 印 千 円 ￥1 0 0 0 0 0 払戻額と￥マークを記入してください。 全額払戻し 戻 共済組合への届出印 ウ ） 百万 千 円 払戻額は千円未満を除いた全額で、共済 払戻 貯金は継続します。 残高 記入しないでください 解 約 利息 退職による解約は、退職日を記入してください。 由 退職日［平成 年 月 日］ 税金 ※任意継続組合員の方は、資格喪失日 を記入してください。 給付金口座 → 別にあるご自身の口座を 振 ご希望の場合に記入 送 金 日 平成 年 月 日 共済組合に届出のある給付金等受取口座に送金 します。ただし、払戻月の前月までに届出した 口座に限ります。 銀行・信金 指定口座 → 青森 労働金庫 農協・信組 本町 支店 所属所の確認 記載内容について 事務 担当 者の 確認 印をお願いします。 込 普通預金口座番号 1 2 3 4 5 6 7 ※相続人が請求する場合、口座名義人を記入してください。 先 （フ リ ガ ナ） （ ） 共済組合使用欄 残 高 確 認 印 口座名義人 注１ 払戻締切日は、送金日の７日前までに共済組合必着とします。 注２ 非課税貯蓄（マル優）該当者が解約する場合は、「非課税貯蓄廃止申告書」 を同時に提出してください。 注３ 太枠線の中を記入してください。 共済組合受付印 【全額払戻】 貯 金 払 青森県市町村職員共済組合理事長 様 任 所 属 所 名 戻 請 請求日 平 意 継 求 成 続 〇 組 書 〇 年 合 ４ 月 １ 日 員 請 組 合 員 証 9 9 9 1 記号・番号 － 組合員証記号 求 （ フ リ ガ ナ ） 者 組合員氏名 （ キ 共 ョ ウ 1 2 3 4 5 － 企業コード サ イ 済 組合員証番号 タ ロ 太 郎 百万 一部払戻し 払 → 事 届出印 印 千 円 払 戻 額 記入しないでください 払戻額と￥マークを記入してください。 全額払戻し 戻 共済組合への届出印 ウ ） 百万 千 円 払戻額は千円未満を除いた全額で、共済 払戻 貯金は継続します。 残高 記入しないでください 解 約 利息 退職による解約は、退職日を記入してください。 由 退職日［平成 年 月 日］ 税金 ※任意継続組合員の方は、資格喪失日 を記入してください。 給付金口座 → 別にあるご自身の口を 振 ご希望の場合に記入 送 金 日 平成 年 月 日 共済組合に届出のある給付金等受取口座に送金 します。ただし、払戻月の前月までに届出した 口座に限ります。 銀行・信金 指定口座 → 青森 労働金庫 農協・信組 本町 支店 所属所の確認 記載内容について 事務 担当 者の 確認 印をお願いします。 込 普通預金口座番号 1 2 3 4 5 6 7 ※相続人が請求する場合、口座名義人を記入してください。 先 （フ リ ガ ナ） （ ） 共済組合使用欄 残 高 確 認 印 口座名義人 注１ 払戻締切日は、送金日の７日前までに共済組合必着とします。 注２ 非課税貯蓄（マル優）該当者が解約する場合は、「非課税貯蓄廃止申告書」 を同時に提出してください。 注３ 太枠線の中を記入してください。 共済組合受付印 【解約】 貯 金 払 青森県市町村職員共済組合理事長 様 任 所 属 所 名 戻 請 請求日 平 意 継 求 成 続 〇 組 書 〇 年 合 ４ 月 １ 日 員 請 組 合 員 証 9 9 9 1 記号・番号 － 組合員証記号 求 （ フ リ ガ ナ ） 者 組合員氏名 （ キ 共 ョ ウ 1 2 3 4 5 － 企業コード サ イ 済 組合員証番号 タ ロ ウ ） 太 郎 百万 一部払戻し 払 → 印 届出印 千 円 払 戻 額 記入しないでください 払戻額と￥マークを記入してください。 全額払戻し 戻 共済組合への届出印 百万 千 円 払戻額は千円未満を除いた全額で、共済 払戻 貯金は継続します。 残高 事 解 約 記入しないでください 利息 退職による解約は、退職日を記入してください。 由 退職日［平成 ○○年３月３１日］ 税金 ※任意継続組合員の方は、資格喪失日 を記入してください。 給付金口座 → 別にあるご自身の口を 振 ご希望の場合に記入 送 金 日 平成 年 月 日 共済組合に届出のある給付金等受取口座に送金 します。ただし、払戻月の前月までに届出した 口座に限ります。 銀行・信金 指定口座 → 青森 労働金庫 農協・信組 本町 支店 所属所の確認 記載内容について 事務 担当 者の 確認 印をお願いします。 込 普通預金口座番号 1 2 3 4 5 6 7 ※相続人が請求する場合、口座名義人を記入してください。 先 （フ リ ガ ナ） （ ） 共済組合使用欄 残 高 確 認 印 口座名義人 注１ 払戻締切日は、送金日の７日前までに共済組合必着とします。 注２ 非課税貯蓄（マル優）該当者が解約する場合は、「非課税貯蓄廃止申告書」 を同時に提出してください。 注３ 太枠線の中を記入してください。 共済組合受付印
© Copyright 2024 ExpyDoc
![紙おむつ給付事業申請書【記入例】 [PDFファイル： 94.9KB] - 綾瀬市](http://s3.expydoc.com/store/data/007181699_1-ce44aa39d375f7156da983b52cfbeabe-250x500.png)
