様式 2
口
座
振
込
申
出
書
平成
年
月
日
申出
国立大学法人東北大学総長 殿
申
所 属 部 局
出
フ リ ガ ナ
氏
住
名
㊞
者
所
※個人番号
（電話
）
国立大学法人東北大学本給等の支払いに関する細則第３条の規定に基づき下記の
とおり申し出ます。
記
銀
行
信用金庫
郵 便 局
金 融 機 関 の
名
振
込
先
預
称
金
種
別
１．普 通 預 金
２．当 座 預 金
※（コード番号）
口
振 込 開 始 時 期
座
年
番
号
月支給分給与より
摘
要
添付欄（通帳の写し又はキャッシュカードの写し(カナ氏名のわかるもの)）
（注）この申出書は各部局にて保管するものとする。
取 扱 者
認
本店
支店
印

保 留 地 買 受 申 出 書

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健康課 業務名 個人番号(マイナンバー)の記入が必要な手続名 妊娠届出

〈別項2〉

添 付 書 類 台 紙

(マイナンバー)の記入が必要な手続名 生活保護事務 生活保護法に

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