介護保険要介護認定等申請取下書
大 津 市 長
平成
年 月　日に　が行った要介護認定等の申請について、次のと
おり取下げます。（※できるだけ認定申請を行った人が取り下げてください）
申出年月日：平成　年　月　日
フリガナ
被保険者との関係
1　本人
2　代理人（親族）　続柄（　）
3　その他代理人（　）
申出者氏名
〔※申出者が被保険者本人の場合、この欄は記載不要です。〕
取
下
申
出
者
（〒　－
）　（電話番号　－　－　）　申出者住所
〔※認定申請者と取下申出者が異なる場合のみ記入してください〕
認定申請者と取下
申出者が異なる場
合、その理由
被保険者番号
生年月日 明・大・昭　年　月　フリガナ
被
保
険
者
性別
被保険者氏名
（〒　被保険者の住所
取下げの理由
－
）　（電話番号 日
男　・　女
－　－　）

大津市御陵町3番1号 大津市御陵町3番1号 介護保険要介護認定等申請

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