委任状（国民健康保険手続用） 宛先 伊勢崎市長 平成 （世帯主） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 ㊞ 大・昭・平 年 月 日 電話番号 私は、下記の者に国民健康保険の手続に関する権限を委任します。また 代理人は、手続に必要となる書類と、代理人の本人確認ができるもの（運 転免許証、パスポート等の顔写真付身分証明書）を持参します。 （代理人） 住 所 氏 名 ※代理人による手続の場合は、保険証はその場ではお渡しできず郵送交 付となりますので、あらかじめご承知おきください。
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