平成２８年度　柏崎市小・中学校体育施設及び北園体育館利用登録申請書記入例利用施設（○印） ○○○小学校利用学校等体育館・グラウンド・武道場団　体　名 ○○○○○ミニバスケットボールクラブ活動種目等ミニバスケットボール団体構成小学生　・　中学生　・　社会人　・　その他（　）〒　○○○　－　○○○○ 住　所氏　名柏崎市　○○町１-２-３自宅：　○○　－　○○○○ ○　○　○　○ 団体代表者電　話携帯：　090　－　○○○○　－　○○○○ （株）○　○　○　○ 勤務先電話（　）○○　－　○○○○　〒　□□□　－　□□□□ 住　所施設利用時の管理者氏　名柏崎市　□□町4-5-6 管理責任者と指導責任者は別の人自宅：　□□　－　□□□□ □　□　□　□ 電　話にしてください。携帯：　080　－　□□□□　－　□□□□ □　□　□　□（有）勤務先電話（　）□□　－　□□□□　〒　△△△　－　△△△△ 住　所施設利用時の指導者氏　名柏崎市　△△町7-8-9 自宅：　△△　－　△△△△ △　△　△　△ 電　話携帯：　090　－　△△△△　－　△△△△ 自営業（△△商店）勤務先電話（　）△△　－　△△△△　■団体人数等 ※団体構成メンバー数（年齢階層別）及びメンバー中の指導者数を記入してください。団体構成メンバー年齢階層（歳）男女計幼　児　0～5 小学低学年6～８小学高学年9～11 5 8 4 9 9 17 中学生　12～14 高校生　15～17 ① 青　年　18～19 3 2 5 計 16 15 31 うち指導者数 2 1 3 成　人　20～64 高齢者　65以上団体の活動に参加する人数を、指導者を含めて①年齢階層別に記入してください。（構成メンバー表の人数と一致すること）そのうち、指導者について、その人数を②指導者数欄に記入して ② ●この申請書は、必ず２部提出してください（学校用と教育委員会用）。 ●管理者、指導者は別の人とし、施設を利用するときに必ず居る人を記入してください。 ●構成メンバー表は、既存のものがある場合は、それを添付しても結構です。