2015　秋季柏崎スポーツレクリエーション祭
レクリエーション種目　参加申込書
ばらんすもうⓇ
★代表者・保護者　連絡先
氏　名
住　所
電話番号
〒　―
柏崎市
★チーム
チーム名
★参加部門（○をつけてください）
ゴールデンエイジ部門　・　ミックス（ファミリー）部門
★選手（3人以上）
№
1
2
3
4
5
6
氏　名
年齢
住所
性別
柏崎市
柏崎市
柏崎市
柏崎市
柏崎市
柏崎市
参加申込書に記載の個人情報は、本事業実施に関すること（緊急・諸連絡及びスポーツ傷害保険の加入手続き）以
外には使用しません。大会当日の様子を撮影し、市ホームページ、フェイスブック、ツイッター及び市発行の広報等
に掲載する場合があります。了承の上、お申し込みください。

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No. 氏 名 年齢 電 話 番 号 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12