試験検査申請書 BⅣ020-3版-2013.4.1 依頼日 ※太枠の中を記入して下さいご担当様者フリガナ依名称頼年〒月様 - 者住所 T E L - - F A X - - 【 ↓○を付けて下さい。上記と異なる場合は右記へご記入ください。】【依頼者に同じ成名称績日その他名称様〒】【送書先依頼者に同じ - TEL/FAX その他送先 - - - - 様〒 - TEL/FAX 】請依頼者に同じ送その他求先送先成績書に同じ書受付番号様成績書記載事項（製造年月日、ロット、保存検査の場合の条件など）供試品名称 □ 製造年月日 □ 加工年月日 . 重量数量検査項目 □ 消費期限 □ 賞味期限 . . . g 1 この点線より上を記入して下さい ml 種類別：個 □ 製造年月日 □ 加工年月日 . □ 消費期限 □ 賞味期限 . . . g 2 ml 種類別：個 □ 製造年月日 □ 加工年月日 . □ 消費期限 □ 賞味期限 . . . g 3 ml 種類別：個 ↓点をお願いします確認事項 □ □ □ □ ① 宛名や記載事項についての変更は、受付後、原則できません。成績書発送予定日 ② 原則として試験品の返却はできませんが、ご希望の方は受付時に申し出下さい。 ③ 成績書の再発行（別途費用）は、発行後5年以内に限ります。 ④ 料金は原則現金払いです。受付後の返金は致しかねますので、予めご了承下さい。年請求の場合、入金確認後に成績書の発送となります。 □顧客所有物≪廃棄 / 返却≫ □特別採用支払方法等備考受領日時受領日時 (支部) 受領者受領者 (支部) 受領時の状態／／適・不適→ ：：常温冷蔵冷凍状態が検査目的に適否か試験品の回付分割の有無適・不適→ 無細菌試験品と受付番号の一致理化学適・不適→ 有（同一別品）細菌搬入方法）・搬送方法（・宅配・他 1.来社 2.郵便 3.採取 4.宅配 5.受領）搬送日時及び担当者） / ・温度( 常温冷蔵冷凍）（）検査区分責任者 : ・特記事項 ①搬送先 ②検査項目 ③試験品の数（重）量担当者・分割試験品の受領重(数)量理化学 g・ml ・梱包形態（その他搬送冷凍・試験品の分割・移動分割・移動 ( 細 → 理 ) 冷蔵 \ 包装形態・指示事項（温度管理、日時指定、ワレモノ、天地無用、他日頃検査料金 □領収 □結果書引換・ﾌﾟﾗ袋/容/包・ﾋﾞﾆ袋・PET ・ﾋﾞﾝ・弁当箱・臨ｺ・紙袋/箱・( ) 適・不適→ 受領後の保管常温試験品の数・重量月 g・ml 分割日時分割者受領日時受領者申請書記載事項との一致適・不適／／状態が検査の目的に適否か適・不適：：検体量が検査に十分か適・不適受領時の状態特記事項検査区分責任者適・不適→ 常温冷蔵冷凍〒400-0043 山梨県甲府市国母6－5－1 一般社団法人 TEL 055-228-1830 FAX 055-231-2850 山梨県食品衛生協会検査センター