様式第4（第4条関係）世帯調書申請者氏名本人氏名本人の属す

様式第４（第４条関係）
世
帯
申請者氏名
世帯構成員名
調
書
本人氏名
続柄
生年月日
職
業
(勤務先)
所得税額
(年額円)
備考
1
個人番号：
本
人
の
属
す
る
世
帯
構
成
2
個人番号：
3
個人番号：
4
個人番号：
5
個人番号：
6
個人番号：
7
個人番号：
8
個人番号：
9
個人番号：
扶
養
義
務
者
世
帯
外
氏名
個人番号：
住所
（
）
－
（
）
－
氏名
個人番号：
住所
注
１
本人以外に世帯内の児童で、養育医療の給付、育成医療の給付、補装具の交付(修理)又は療育
給付を受けている者については、備考欄にその旨を記載してください。
２
添付書類
各世帯構成員及び扶養義務者の所得税額等について、次の例により、それを証明する関係書類
を必ず添付してください。
(1) 所得税が課税されている者
所得税の課税額を証明する申告先の税務署長又は源泉徴収義務者の証明書
(2) 所得税が課税されていない者で、市町村民税が課税されているもの
ア所得税が課税されていないことを証明する申告先の税務署長又は所得税の源泉徴収義務者の
証明書
イ市町村民税が課税されていることを証明する市町村長の証明書
(3) 所得税及び市町村民税の非課税者
市町村民税の非課税又は免除を証明する市町村長の証明書
(4) 生活保護受給者
被保護者であることを証明する居住地の福祉事務所長の証明書

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