本人確認 第1号様式(第3条関係) 大垣市心身障害者医療費受給者証交付(更新)申請書 受 給 者 証 番 号 0 2 個 人 通 知 運 転 保 険 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 平成 平成 フ リ ガ ナ 氏 名 個 人 番 号 性 別 生 受 給 資 格 者 男・女 障 害 児 扶 制 療 育 特 児 精 神 年 金 在 留 度 区 分 県制度 年 月 日 住 旅 券 受 給 市制度 受給資格者との続柄 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本 人 大垣市 配 男・女 偶 大垣市 者 扶 養 義 務 者 加 入 男・女 大垣市 被 保 険 者 (世帯主)氏名 医 保 険 種 別 療 保 険 者 名 保 険 受給資格者との続柄 国保・退本・退家・協会・組合・共済・国組・船員・後期 (保険者番号 被 保 険 者 証 記 号 番 号 手 帳 種 別 障 手 身 体 障 害 者 害 療 育 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 帳 番 ) 附 加 給 付 等 の 有 無 有 ・ 無 手帳交付年月日 等 級 ・ 程 度 号 岐阜県 第 号 年 月 日 岐阜県 第 号 年 月 日 岐阜県 第 号 年 月 日 級 級 上記のとおり大垣市心身障害者医療費受給者証の交付を申請します。 なお、受給資格の認定及び更新に当たり、私に関する税務情報（所得等）を利用することについて同意し ます。 また、医療費助成に関する情報を保険者に提供することについて同意します。 被保険者(世帯主)は、高額療養費の請求及び受領について大垣市長に委任します。 平成 年 月 申 日 請 者 住 所 大垣市 氏 名 印 ○ 被保険者(世帯主) 氏 名 印 ○ （受給資格者） 大 垣 市 長 様 （電話番号 注1 現在加入している医療保険の被保険者証をお持ちください。 - - ） 2 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳をお持ちください。 3 申請者、被保険者（世帯主）の氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。 受付 手渡 郵送 同地 障害認定 高額 入力
© Copyright 2024 ExpyDoc
