愛知高等学校長 宛 調 査 書 志 願 者 教科 第3学年 2学期末 中 学 校 歴 性別 氏名 平成 年 月 日生 国語 社会 数学 理科 音楽 美術 卒 業 平成 保健 体育 年 技術 家庭 月 卒業見込 英語 受 験 番 号 ※記入を要しない 総合的な学習の時間の記録 評 定 事 実 特 技 生徒会 学級委員 の 部活動 記 録 表彰 健康状況 第3学年の出席状況(2学期末) 欠 席 日 数 特 記 事 項 日 欠 席 の 理 由 その他 上 記 の と お り 相 違 な い こ と を 証 明 し ま す。 平成 年 月 日 〔 中学校長 氏 名 印 〕 印
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