様式4号 勤 務 状 況 日 誌 ならし勤務者の職・氏名 観察者の職・氏名 勤務日 勤務時間 時 分 ~ 時 平成 年 月 日 平成 年 月 日 分 勤務内容 勤 ①作業終了後、作業状況をふり返っての感想 務 状 本人の 況 感想 1 ②健康状況 観察者の感想(指示事項、遂行状況等) 勤務日 勤務時間 時 分 ~ 時 分 勤務内容 勤 ①作業終了後、作業状況をふり返っての感想 務 状 況 2 本人の 感想 ②健康状況 観察者の感想(指示事項、遂行状況等)
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