別紙様式
28
文化・スポーツ活動特別推薦書
平成
広島県立五日市高等学校長
年
月
日
様
中学校長
氏名
印
次の生徒は，平成２８年度広島県立五日市高等学校入学者選抜（Ⅰ）における「文
化・スポーツ活動において優れた実績をあげており，入学後も継続して意欲的に取り
組むこと」の項目に該当すると認め，貴校に推薦いたします。
生徒氏名
（平成
文化活動
スポーツ活動
（分野：
(種目：
年
月
日生）
）
)
文化活動もしくはスポーツ活動を○で囲み，その内容を記入してください。
優れた実績の具体的内容，推薦所見等（団体種目の場合は，大会実績等の他，ポジ
ション，レギュラーの有無等も具体的に記述してください。）
記載者
職・氏名
印
○

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