愛知工業大学名電高等学校長様 調 ふりがな 志 性別 氏 名 願 者 平成 年 月 日生 教 第３学年 ２学期末 査 科 国 語 社 会 数 学 中 学 校 歴 書 卒 業 平成 年3月 卒 業 見 込 技 術 音 楽 美 術 保健体育 英 語 家 庭 理 科 受 験 番 号 ※記入を要しない 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 評 定 事 実 の 記 録 健康状況 特 技 生 徒 会 学級委員 記 特 欠 席 日 数 部 活 動 表 彰 そ の 他 項 第３学年の出席状況（２学期末） 日 欠 席 の 理 由 事 上 記 の と お り 相 違 な い こ と を 証 明 し ま す。 平成 年 月 日 〔 〕 中 学 校 長 氏 名 印 中学校長 印
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