イムス IMSグループ イムス札幌消化器中央総合病院 地域医療連携室 宛 〒063-0842 札幌市西区八軒2条西1丁目1-1 TEL:011-555-2770(直通) FAX:011-640-3256(直通) フリカナ MRI検査依頼票(撮像記録) 様 患者様名 検査日 平成 年 月 日 T・S・H 年 月 日 生年月日 午前 午後 検査時間 住 所 時 分 御依頼医師名(サイン又は捺印) 御依頼医療機関名 電話番号 印 身長・体重 検査希望日 cm 第1 第2 kg 平成 年 月 日 平成 年 月 日 検査担当技師 検査担当医療機関 イムス札幌消化器中央総合病院 原則として1検査1部位とします 頭頚部 検 査 部 脳 下垂体 眼 耳 副鼻腔 頚部 胸部 縦隔 心臓 ・ CINE ・ 冠動脈 ・遅延造影 腹部 骨盤腔 肝臓 胆嚢 膵臓 脾臓 腎臓 MRCP 膀胱 子宮 卵巣 前立腺 椎体 上肢 頚椎 胸椎 腰椎 仙骨 全脊椎 下肢 ( ( ( ( )肩 )上腕 )肘 )前腕 ( )手関節 ( )足関節 ( )手 )足 ( )股関節 ( ( ( )大腿 )膝 )下腿 ( 位 MRA 検査方法 造影剤 読 影 頭部 ・ 頚部 ・ 大動脈 ・ 下肢・ ( )シャント ・ その他( ) 単純 ・ 造影 ・ Dynamic Gd ・ Gd-EOB ・ ボースデル 要 ・ 不要 感染症 状 態 CD-R 無 ・ 有( ) 独歩 ・ 車イス ・ 担送 当日 ・ 翌日以降 検査依頼目的: 臨床診断: 既往歴及び現症: その他: MRI検査室使用欄 使用薬剤 □ボースデル内溶液10 250ml □マグネビスト(シリンジ) ml □EOB・プリモビスト(シリンジ) ml □生理食塩水 ml □ミオコールスプレー □酸素 □ 【特記事項】 ※ 太枠内は全てご記入ください ※ この用紙は検査当日、原本を当院へお持ちください □インジェクター □手押し 造影剤rate ml/sec 使用造影剤量 後押し生食rate ml/sec 後押し生食量 副作用 無 ・ 有 ( ml ml )
© Copyright 2024 ExpyDoc