MRI検査依頼票(撮像記録)

イムス
IMSグループ
イムス札幌消化器中央総合病院 地域医療連携室 宛
〒063-0842 札幌市西区八軒2条西1丁目1-1
TEL:011-555-2770(直通)
FAX:011-640-3256(直通)
フリカナ
MRI検査依頼票(撮像記録)
様
患者様名
検査日
平成 年 月 日
T・S・H 年 月 日
生年月日
午前
午後
検査時間
住 所
時 分
御依頼医師名(サイン又は捺印)
御依頼医療機関名
電話番号
印
身長・体重
検査希望日
cm
第1
第2
kg
平成 年 月 日
平成 年 月 日
検査担当技師
検査担当医療機関
イムス札幌消化器中央総合病院
原則として1検査1部位とします
頭頚部
検
査
部
脳
下垂体
眼
耳
副鼻腔
頚部
胸部
縦隔
心臓
・ CINE
・ 冠動脈
・遅延造影
腹部
骨盤腔
肝臓
胆嚢
膵臓
脾臓
腎臓
MRCP
膀胱
子宮
卵巣
前立腺
椎体
上肢
頚椎
胸椎
腰椎
仙骨
全脊椎
下肢
(
(
(
(
)肩
)上腕
)肘
)前腕
(
)手関節 (
)足関節
(
)手
)足
(
)股関節
(
(
(
)大腿
)膝
)下腿
(
位
MRA
検査方法
造影剤
読 影
頭部 ・ 頚部 ・ 大動脈 ・ 下肢・ ( )シャント ・ その他( )
単純
・
造影
・ Dynamic
Gd ・ Gd-EOB ・ ボースデル
要 ・ 不要
感染症
状 態
CD-R
無 ・ 有( )
独歩 ・ 車イス ・ 担送
当日 ・ 翌日以降
検査依頼目的:
臨床診断:
既往歴及び現症:
その他:
MRI検査室使用欄
使用薬剤
□ボースデル内溶液10 250ml
□マグネビスト(シリンジ) ml
□EOB・プリモビスト(シリンジ) ml
□生理食塩水
ml
□ミオコールスプレー
□酸素
□
【特記事項】
※ 太枠内は全てご記入ください
※ この用紙は検査当日、原本を当院へお持ちください
□インジェクター
□手押し
造影剤rate
ml/sec
使用造影剤量
後押し生食rate
ml/sec
後押し生食量
副作用
無
・
有 (
ml
ml
)