イムスＩＭＳグループイムス札幌消化器中央総合病院　地域医療連携室　宛〒063-0842　札幌市西区八軒2条西1丁目1-1 ＴＥＬ：011-555-2770（直通）ＦＡＸ：011-640-3256（直通）フリカナＭＲＩ検査依頼票（撮像記録）様患者様名検査日平成　年　月　日 T･S･H　年　月　日生年月日午前午後検査時間住　所時　分御依頼医師名（サイン又は捺印）御依頼医療機関名電話番号印身長・体重検査希望日ｃｍ第1 第2 ｋｇ平成　年　月　日平成　年　月　日検査担当技師検査担当医療機関イムス札幌消化器中央総合病院原則として１検査１部位とします頭頚部検査部脳下垂体眼耳副鼻腔頚部胸部縦隔心臓・ CINE ・冠動脈・遅延造影腹部骨盤腔肝臓胆嚢膵臓脾臓腎臓 MRCP 膀胱子宮卵巣前立腺椎体上肢頚椎胸椎腰椎仙骨全脊椎下肢 ( ( ( ( )肩 )上腕 )肘 )前腕 ( )手関節 ( )足関節 ( )手 )足 ( )股関節 ( ( ( )大腿 )膝 )下腿 ( 位 MRA 検査方法造影剤読　影頭部・頚部・大動脈・下肢・（　）シャント・その他（　）単純・造影・ Dynamic Gd　・　Gd-EOB　・ﾎﾞｰｽﾃﾞﾙ要・不要感染症状　態ＣＤ－Ｒ無・有（　）独歩　・　車イス　・　担送当日　・　翌日以降検査依頼目的：臨床診断：既往歴及び現症：その他： MRI検査室使用欄使用薬剤 □ﾎﾞｰｽﾃﾞﾙ内溶液10　250ml □ﾏｸﾞﾈﾋﾞｽﾄ（ｼﾘﾝｼﾞ）　ml □EOB・ﾌﾟﾘﾓﾋﾞｽﾄ（ｼﾘﾝｼﾞ）　ml □生理食塩水 ml □ﾐｵｺｰﾙｽﾌﾟﾚｰ □酸素 □ 【特記事項】 ※ 太枠内は全てご記入ください ※ この用紙は検査当日、原本を当院へお持ちください □ｲﾝｼﾞｪｸﾀｰ □手押し造影剤rate ml/sec 使用造影剤量後押し生食rate ml/sec 後押し生食量副作用無・有（ ml ml ）