第 1 号様式(第 7 条関係) 学校体育施設開放利用許可申請書 平成 年 月 日 （宛先）上越市教育委員会 団 体 名： 〒 － 所 在 地：上越市 代表者名： 電話番号： 拠点中学校区： 中学校 次のとおり学校の体育施設の利用を申請します。 利用目的 利 及 用 び 目 種 種 目 ・青少年育成の活動 的 ・町内会の活動 目 ・ＰＴＡ活動 ・同好会、愛好者の活動 ・その他（ ） 第 1 希 望 第 2 希 望 第 3 希 望 利 用 学 校 名 学校 利 及 用 び 施 設 設 備 □体 育 館 （□全面 □グラウンド （□全面 年 第 利 用 期 学校 間 1 月 希 毎週 □半面） □半面） 日から 望 曜日 学校 第 年 2 希 毎週 月 望 曜日 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで 第 日まで 3 毎週 希 望 曜日 利用予定人員 利 用 責 任 者 人 氏 名 電話 番号 (昼) (夜) （上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ⑴ 施設を暴力団の活動に使用しません。 ⑵ 施設の使用により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ⑶ ⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、施設の使用の許可を取り消され、又は施設の使用 を中止されることを承諾します。 □ 上記について誓約します。 （□にレ点を記入してください。 ） 記入例 第 1 号様式(第 7 条関係) 学校体育施設開放利用許可申請書 平成 年 月 日 （宛先）上越市教育委員会 団 体 名： ○ △ 少年クラブ 〒000-0000 減免登録申請に記載した拠点 所 在 地：上越市○○町○丁目○番○号 中学校区を記入してください。 代表者名： 学校 太郎 電話番号： 000-0000 拠点中学校区： ○○ 中学校 次のとおり学校の体育施設の利用を申請します。 利用調整に必要となる場合が 種 利用目的 利 及 用 び 目 種 ・青少年育成の活動 的 ・町内会の活動 目 ・ＰＴＡ活動 ・同好会、愛好者の活動 ・その他（ ） 第 1 希 あるため、第３希望まで必ず記 目 入してください。 バレーボール 望 第 2 希 望 第 3 希 望 利 用 学 校 名 ○○小 学校 ■体 育 館 利 用 施 設 □グラウンド 及 び 設 備 利用調整に必要となる場合があ 26 年 るため、第３希望まで必ず記入し 第 1 希 てください。 利 用 期 間 毎週 △△小 学校 （□全面 （□全面 ■半面） □半面） 4 月 1 日から 望 水 曜日 第 毎週 ××小 学校 27 年 3 月 31 日まで 2 希 望 木 曜日 第 希 毎週 午前・午後 7 時 00 分から 午前・午後 9 時 00 分まで 氏 名 学校太郎 電話 番号 (昼)0000000-0000 望 火 曜日 ※連絡がとれる番号（携帯な ど）を記入してください。 15 利用予定人員 利 用 責 任 者 3 人 (夜)000000-0000 ※ 1 週間のうち、複数回を希望する場合は、それぞれにつき、申請書を提出してください。 ただし、申込み状況により、希望に添えない場合もありますのでご了承ください。 （例：週 2 回の利用を希望される場合は、2 枚の申請書の提出が必要となります） ※ 申請書が足りない場合は、用紙をコピーし申請してください。
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